Historia Clinica 1


Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación
Nombre: José Guadalupe Pérez de los Santos
Edad.………………………………………………53 años de edad
Estado civil ……………………………………………. casadoOcupación…………………………………………Albañil
Escolaridad………………………………………...Primaria
Lugar de origen…………………………………… Guadalajara Jalisco
Residencia………………………………………… Cunduacán, Tabasco
Religión…………………………………………… Católica
Nacionalidad………………………………………..Mexicana
GrupoSanguineo…………………………………… O+

Motivo de consulta
1.-dificultad respiratoria
2.-tos con sangre
3.-debilidad
4.-dolor toráxico

Antecedentes Heredo Familiares   
Padre finado a DM
Madre finado a cáncer demama
Hijo con HTA

Antecedentes Personales Patológicos
DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs
HAS DX hace 3 años TX con captopril de 25mg C/8hrs

Antecedentes Personales noPatológicos
Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues
No sabe su tipo de sangre
Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje

Padecimiento Actual
El pacienterefiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un médico particular pero solo fue tratado con Ambroxol una cucharada por lanoche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el día, disnea,hemoptisis y el dolor torácico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo visceral apareciendo  a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AMdel dia 4 de agosto del 2015.

Interrogatorio por aparatos y sistemas 

-Respiratorio
Disnea a medianos esfuerzos
Hemoptisis presentes
Dolor toráxico secundario a la hemoptisis
Ligero edema enextremidades

-Digestivo
Negado

-Endocrino
Anorexia desde hace 15 días que inicio con las expectoraciones

-Músculo esquelético
Negado

-Hematopoyetico y linfático
Negado...