HISTORIA CLINICA 1

HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación
Nombre. Maria Elena Castillo Corona
Edad. 33 años
Fecha de nacimiento. 15/03/82
Lugar de origen Ciudad obregón Sonora. Residente de Tijuana B.C desde hace 28 años
Domicilio. Calle Milton Castellanos #11351 con Luis Echeverria
Religión. Católica
Estado civil. Unión libre
Ocupación. Cajera de un oxxo
Escolaridad. Preparatoria
Tipo de sangre. B+Responsable. Mama Luz Elena Corona
Tipo de interrogatorio. Directo
Hospital: clínica 20
Fecha y hora en la que se realizó la historia clínica. 22/07/15
Realizo. Torrecillas Beltran Gisselle

Antecedentes heredofamiliares
Mama. 59 años de edad, viva, aparentemente sana
Papa. Desconoce
Abuela materna. Finada, desconoce causa
Abuelo materno. Finado desconoce causa
Abuelos paternos. Desconoce
2 hijos.Aparentemente sanos
Esposo: aparentemente sano

Antecedentes personales no patológicos
Residente de Tijuana B.C desde hace 28 años, vive en casa rentada, de concreto (piso y paredes), tiene 2 habitaciones, un baño completo, cocina y sala, tiene 4 ventanas lo que indica buena ventilación e iluminación, cuanta con todos los servicios (agua, luz, drenaje), recolección de basura una vez porsemana, flora fuera de la casa niega fauna, en la casa habitan sus 2 hijos, esposo, madre de la paciente y la paciente.
En los últimos años no ha viajado.
Alimentación. Carnes rojas 0/7 carnes blancas 7/7 leche 7/7 verduras 7/7 fruta7/7 agua 50ml cada 24 horas soda 0/7 chatarra 0/7 café 7/7
Higiene. Cepillado dental 1 veces al día, bañado diario con cambio de ropa interior y exteriordiario. Niega utilización de bloqueador solar y cinturón de seguridad.
Cartilla de vacunación completa, orina 3 o 4 veces al día y defeca 1 vez al día. Tomo suplemento de ácido fólico antes, durante y después del embarazo. Buena dinámica familiar.
Antecedentes personales patológicos
Tabaquismo. Negado
Alcoholismo. Negado
Drogas. Negadas
Traumatismos. Negados
Cirugías: dos cesáreas y apendicetomía,desconoce edad de dichas cirugías
Hospitalizaciones: desconoce cantidad, su primera hospitalización fue a partir de los 9 años de edad.
Transfusiones. Negadas
Varicela. 15años
Enfermedades en la infancia. Negadas
Otras enfermedades: la paciente es diabética desde los 9 años de edad tratada actualmente con insulina glargina desconoce las unidades administradas, además refiere hipertensión desdehace 15 años tras su ultimo embarazo, dicha patología es tratada con losartan 50mg VO cada 12 horas y furosemida 40 mg VO, la paciente cursa con insuficiencia renal cronica la cual es tratada con diálisis peritonial cada vez que lo requiere.
Antecedentes gineco-obstetricos
Menarca. 10 años
Telarca. 11 años
Pubarca.11 años
IVSA. 18 años
Número de parejas sexuales. 2
Gestas. 2
Partos.2
Abortos. 0Cesáreas. 2
Uso de anticonceptivos. DIU, usado dos veces, el primero se utilizó por 4 años y el segundo por 2 años, inyecciones una vez por mes, actual mente tiene salmingectomia
Realización de mamografía. Hace un año sin ninguna anomalia
Autoexploración mamaria. Diaria
Papanicolaou. Hace un año en el cual arrogo un negativo


Padecimiento actual
Femenino de 33 años de edad la cual acude alservicio de urgencia por cita para diálisis peritoneal, la paciente refiere malestar general, sonmnolencia, diaforesis, astenia, adinamia sin algún otro antecedente de importancia .
Examen físico
Paciente femenino de 33 años de edad con edad mayor a la cronológica, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona , cabello delgado, bien implantado, sin seborrea, cejas finas y simétricas, pestañascortas y delgadas, orejas con buena implantación sin ninguna deformidad visible, nariz pequeña, labios delgados y simétricos, piel seca, voz delgada, cuello delgado y redondo, distención abdominal por tejido adiposo, distribución del vello no valorado, las extremidades superiores son delgadas, manos finas y pequeñas, extremidades inferiores torneadas. Arreglo personal, vestimenta adecuada, sin...