historia clinica 111

DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre: María Isabel Sibrian Herrera
Edad: 48 años
Fecha de nacimiento: 26 de noviembre de 1965
Sexo: femenino.
Dirección: Cantón y Caserío Oro Arriba, Hda.Sta. Clara, calle princ. Casa 186, San Luis Talpa, La Paz.
Estado civil: Soltera
Ocupación: Domestico
Escolaridad: bachillerato
Religión: católica no practicante
Fecha de ingreso: viernes 24 de enero de 2014
Fechay hora de historia: 04 de febrero de 2014
Lugar: Cama 6, servicio de endocrinología
Registro:
Datos por: Paciente (Confiable).

Consulta por: La glucosa
Presente enfermedad:
Paciente femenino de 26 años de edad conocía en este centro hospitalario por historia de diabetes mellitus tipo I desde hace 12 años; hace doce días se presenta a su control habitual en este hospital donde encuentran glucosade 500 U/dl por lo que desiden ingresarla; paciente refiere que una semana previa al control presento astenia, malestar general, adinamia y disnea a los moderados esfuerzos, además presento poliuria y polidixia. Paciente niega perdida de peso y parestesias.





HISTORIA PERSONAL
-Lugar de Nacimiento y Residencias: San Salvador 1987
-Hábitos:
-Sueño: Paciente asegura dormir aproximadamente 7 –8 horas diarias y ser reparador.
-Café: consume dos tazas de café al dia
-Tabaco: No tabaquista.
-Alcohol: No etilista.
- Deposiciones: Manifiesta dos deposiciones diarias.
-Alimentación: manifiesta comer el desayuno, almuerzo y cena.
-Ejercicio: No realiza ejercicio
-Hábitos medicamentosos: insulina lispro lenta 24U A LAS 10:00 am y 10:00 pm, insulina regular 8U previo a cada comida además deac fólico 5mg 1 tab c/dia y metformina 850mg VO 1 tab post a cada comida
Menarquía: 13 años.
Telarquía: 13 años.
Relaciones sexuales: aun no ha iniciado relaciones sexuales.
HISTORIA ECOLÓGICA SOCIAL
Grupo Familiar: Refiere vivir con su madre y padre y sus 3 hermanos menores.
Ocupación: empleada retirada
Medio Ambiente: Vive en casa de ceramica, techo de duralita, cuenta con servicio de energíaeléctrica y agua potable, baño lavable, basura pasa el tren de aseo 3 veces por semana.
PREVIA SALUD ENFERMEDAD
Salud en General: Paciente conocida con diagnostico de DMI
Enfermedades Infecciosas Agudas: Varicela a la edad de 10 años, Niega rubéola, sarampión, fiebre tifoidea, malaria o dengue.
Inmunizaciones: Refiere tener el esquema de vacunación completo para su edad.
Fenómenos Alérgicos:Paciente refiere ser alérgica a la penicilina
Traumatismos: No traumatismos previos.
Quirurgico:No cirugías previas
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza: niega cefaleas, Rinorrea, epistaxis, sinusitis, otalgia, otorrea, y alteraciones de la audición.
Cuello: Masas palpables en el cuello a predominio de lado derecho
Respiratorio: Niega, tos, hemoptisis, sinusitis, bronquitis, neumonía otuberculosis.
Cardiaco: No precordalgias, palpitaciones.
Gastrointestinal: No refiere alteración en la regularidad intestinal, dolores abdominales, hematemesis, ictericia, pirosis o epigastralgias.
Genitourinario:Niega Disuria, no dolor lumbar.
Neuromuscular: No acusa vértigo, temblores, convulsiones, parálisis, paresias o parestesias.
HISTORIA FAMILIAR
Refiere que su familia aparentemente goza deun buen estado de salud y que ningún miembro padece DMI
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria: 17 por minuto.
Presión arterial: 110/70.
Frecuencia cardiaca: 78 por minuto.
Temperatura: 37.0 º C.
Apariencia general:
Paciente femenina en la tercera década de la vida cuya edad aparente coincide con edad cronológica, Vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada en aparente buenestado de salud, posición en decúbito lateral derecho con respaldo, colaboradora,
Cabeza
Cráneo: Normocráneo. Distrubucion normal de cabello, no presenta cicatrices, no parasitos. Cara: simétrica, movimientos sin dificultad, no hay desviación de rasgo facial.
Ojos: Cejas y pestañas pobladas normalmente, ojos simétricos y tamaño normal, no presenta ptosis, hemorragia.
Oído: orejas: implantación a...