HISTORIA CLINICA 2

HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
NOMBRE: Miguel Ángel Guayllasaca Romero
EDAD: 44
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Unión libre
OCUPACION: Agricultor
LUGAR DE RESIDENCIA: Pucara
LUGAR DEPROCEDENCIA: Pucara
ETNIA: Mestiza
RELIGION: Católica
INSTRUCCIÓN: Primaria
FECHA: 02 de Junio del 2015

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude por tos desde hace 4 días, dolor de articulaciones y fiebre.
ENFERMEDADACTUAL:
Paciente tras haber tenido un viaje a la costa; desde hace cuatro días presenta tos de tipo seca, alza térmica, dolor en las articulaciones en general: el dolor es de 5 en la escala EVA,además también presenta astenia. Los signos se exacerbanes progresivamente razón por la que al tercer día se evolución acude al centro de salud de Santa Isabel en donde le prescriben paracetamol ydiclofenaco; medicación con la que mejoran los síntomas durante unas horas pero desde hace 20 horas los síntomas reaparecen y se le suma una espectoración sanguinolenta de un volumen aproximado de 100ml. Enla actualidad el paciente continúa con los síntomas y se le ha sumado: disena dolor generalizada en el hemitórax derecho con un 6 en la escala EVA

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS.
Presenta hipoacusiaen oído derecho

ANTECEDENTES FAMILIARES.
No refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES.
ESTILOS DE VIDA
Dieta rica en hidratos de carbono con ejercicio moderado.
PATOLOGICOS:
No presenta ningún antecedentequirúrgico.
Hace 5 años presenta cuadro de neumonía de la cual se cura.
No presenta ningún tipo de alergia
EXAMEN FISICO.
SIGNOS VITALES
P.A. 116/76 mm de Hg
F.C. 80 lat/ min
F.R. 16 resp/minTemperatura: 37 C
*Peso:
*Talla:


INSPECCION GENERAL
Paciente en buen estado, consciente, facies normal, actitud decúbito dorsal activo.

PIEL: caliente normotensa de coloración normal.
Presenta untatuaje a nivel del antebrazo izquierdo
CABEZA: aparentemente normal a la inspección y la palpación.
Pupilas isocoricas, fotoreactivas, conjuntiva de apariencia normal.
CUELLO: normal a la inspección y...