HISTORIA CLINICA 2

HISTORIA CLINICA
Fecha: 20/ 10/ 15
Sala de pediatría
DATOS GENERALES.
Nombre: Jeremy Rondón Fajardo.
Sexo : Masculino
Edad : 5 años
Lugar de Nacimiento: Barinas
Lugar de Procedencia: Barrio Coromotocalle 5, casa número 08
Anamnesis : Indirecta
MOTIVO DE CONSULTA.
Edema generalizado
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que aproximadamente 6 semanas observa que a su hijo se le comienza a hinchar losmiembros inferiores no dándole importancia, pero al pasar los días comienza a aumentar paulatinamente hasta llegar a la cara, por tal motivo acude al Hospital Luis Razetti del estado Barinas dondeestuvo hospitalizado, con el diagnostico de Síndrome Nefrótico, recibiendo tratamiento con Prednisona por 21 días, además refiere que le realizaron transfusión de Plasma fresco y al presentar tosproductiva le indicaron nebulizaciones. Le realizaron PPD dando como resultado negativo.
Al ver que no responde al tratamiento aplicado decide transferirlo al Instituto de Salud del Niño.
FUNCIONESBIOLOGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Orina: De características normales
Sueño : Normal
Peso: 19, 550 Kg.
Talla : 1,01m
EXAMEN GENERAL
Temperatura: 36,5 °C
Presión Arterial: 85/65 mmHg
FrecuenciaCardiaca: 72 latidos/ min
Frecuencia Respiratoria : 30 resp/ min
Aspecto general: Paciente despierto en decúbito dorsal opcional, activo, afebril.
Piel y Anexos: Piel pálida, temperatura tibia,tejido celular subcutáneo: edema generalizado de características blandas, con predominio de miembros inferiores y región escrotal.
Sistema osteo-mio-articular : Sin alteraciones aparentes.


EXAMENREGIONAL
CABEZA:
Cráneo: Normosomica, buena implantación pilosa, sin otro tipo de alteraciones aparentemente.
Ojos: Se observa leve edema palpebral. Conjuntivas pálidas, escleras sin alteraciones .
Nariz:De características normales, sin alteraciones aparentes.
Boca: labios simétricos sin alteraciones, lengua seca y saburral. Orofaringe con leve congestión.
CUELLO:
De características normales, no...