Historia clinica 999
Páginas: 3 (583 palabras)
Publicado: 16 de octubre de 2014
Alumno: Iñigo Martiarena Aguirreche Curso: 5
Profesor: Servicio/Sección: M.I.
Paciente edad: 38 Sexo: M Fecha: 4/10/2014
Diagnóstico/s:
HISTORIACLÍNICA
1. MOTIVO DE CONSULTA
Varón de 38 años que ingresa procedente de CMI por Insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo de pulmón.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 38 años, ingresadoen planta de Medicina Interna por flutter auricular a 140 lpm e insuficiencia cardiaca.
Refiere desde hace 10 días disnea de esfuerzo que ha ido en aumento hasta hacerse de reposo, asociándoseortopnea, disnea paroxística nocturna, oliguria y tos nocturna. No edemas en EEII. No dolor centrotorácico pero refiere sensación de presión al respirar acompañado de palpitaciones. En urgencias se realizatratamiento con Amiodarona 300mg iv + furosemida con leve mejoría, se asocia posteriormente tratamiento beta-bloqueante. El día del ingreso presenta aumento severo de la disnea, con gran trabajorespiratorio e insuficiencia respiratoria grave, por lo que ingresa en CMI 2 días y vuelve a planta.
3. ANAMNESIS POR APARATOS O SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES:
Paciente que refiere cansancio,sudoracion y malestar. NO dolor ni pérdida de apetito.
A. DIGESTIVO:
No disfagia, vomitos, dolor abdominal, icteria ni hemorragias digestivas. Deposiciones normales.
A. RESPIRATORIO:
Pacientecon Tos. NO hemoptisis ni expectortacion.
A. CIRCULATORIO:
Al ingresar en la UVI la disnea era de reposo ahora en el ingreso en planta la disnea es de esfuerzo, dolor centrotoracico,edemas enEEII**, palpitaciones y claudicaciones cada 100 m.
GENITOURINARIO:
Ahora el paciente no tiene disuria, ni alteraciones en la orina, ni poliaqiuria, ni cólicos.
S. ENDOCRINO/METABOLISMO:
Pacientecon poca sed y no bocio.
LOCOMOTOR:
No dolor no inflamación y sin debilidad articular.
PIEL Y FANERAS:
El paciente no refiere cambio de coloración ni erupciones ni picores.
CABEZA S....
Profesor: Servicio/Sección: M.I.
Paciente edad: 38 Sexo: M Fecha: 4/10/2014
Diagnóstico/s:
HISTORIACLÍNICA
1. MOTIVO DE CONSULTA
Varón de 38 años que ingresa procedente de CMI por Insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo de pulmón.
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 38 años, ingresadoen planta de Medicina Interna por flutter auricular a 140 lpm e insuficiencia cardiaca.
Refiere desde hace 10 días disnea de esfuerzo que ha ido en aumento hasta hacerse de reposo, asociándoseortopnea, disnea paroxística nocturna, oliguria y tos nocturna. No edemas en EEII. No dolor centrotorácico pero refiere sensación de presión al respirar acompañado de palpitaciones. En urgencias se realizatratamiento con Amiodarona 300mg iv + furosemida con leve mejoría, se asocia posteriormente tratamiento beta-bloqueante. El día del ingreso presenta aumento severo de la disnea, con gran trabajorespiratorio e insuficiencia respiratoria grave, por lo que ingresa en CMI 2 días y vuelve a planta.
3. ANAMNESIS POR APARATOS O SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES:
Paciente que refiere cansancio,sudoracion y malestar. NO dolor ni pérdida de apetito.
A. DIGESTIVO:
No disfagia, vomitos, dolor abdominal, icteria ni hemorragias digestivas. Deposiciones normales.
A. RESPIRATORIO:
Pacientecon Tos. NO hemoptisis ni expectortacion.
A. CIRCULATORIO:
Al ingresar en la UVI la disnea era de reposo ahora en el ingreso en planta la disnea es de esfuerzo, dolor centrotoracico,edemas enEEII**, palpitaciones y claudicaciones cada 100 m.
GENITOURINARIO:
Ahora el paciente no tiene disuria, ni alteraciones en la orina, ni poliaqiuria, ni cólicos.
S. ENDOCRINO/METABOLISMO:
Pacientecon poca sed y no bocio.
LOCOMOTOR:
No dolor no inflamación y sin debilidad articular.
PIEL Y FANERAS:
El paciente no refiere cambio de coloración ni erupciones ni picores.
CABEZA S....
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