Historia Clinica Adulto

HISTORIA CLINICA ADULTO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Genero
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio completo con municipio y edo.
Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: padre, madre, amigo, vecino, hermano, conyugue)
Estado civil
Religión
Ocupación
Escolaridad
Tipo de interrogatorio
Fecha de ingreso
Donde se elaboro: hospital, servicio, cama
Fecha yhora de elaboración
Quien elaboro.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (REDACTADO)
Padre, madre, hermanos, edades, estado de salud, enfermedades presentadas, causa de muerte según el caso, si la muerte fue por accidente o enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna enfermedad crónico-degenerativa.
Abuelos paternos, maternos y tíos directos, edades, estado de salud, enfermedadespresentadas, causa de muerte según el caso, si la muerte fue por accidente o enfermedad no hereditaria, preguntar si presentaba alguna enfermedad crónico-degenerativa.
Otros familiares, primos, bisabuelos, si tienen antecedentes de importancia.
Conyugue e hijos según el caso: edades, estado de salud, enfermedades presentadas, causa de muerte según el caso, también cuestionar enfermedades detransmisión sexual en especial, sífilis, sida y hepatitis y toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción).
Las siguientes son algunas de las enfermedades que se deberán investigar en familiares, es muy importante que el alumno conozca algunos aspectos generales de los padecimientos para poder explicarlos al paciente al que se le interroga y así obtener mayor información: hipertensión arterialsistémica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, malformaciones, enfermedad vascular cerebral, enfermedad tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo), obesidad, enfermedades de la colagena (artritis reumatoide, lupus eritematoso, etc.), cáncer, asma, alergias, enfermedades psiquiátricas (suicidio, esquizofrenia, bipolaridad, depresión, etc.), epilepsia, enf. de Parkinson, Alzheimer). También sedeberá cuestionar sobre tuberculosis o tosedores crónicos, sífilis, sida, hepatitis, toxicomanías como alcoholismo, drogadicción y tabaquismo.




ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (REDACTADO)
De acuerdo al caso, interrogarlos, haciendo énfasis en algunos aspectos.
Dinámica familiar, grupo sanguíneo, higiene personal (baño, cambio de ropa interior, cepillado dental, uso o no de hilodental), inmunizaciones (según la edad del paciente, se deberán preguntar de las vacunas de la infancia, del adolescente, adulto mayor o mujer).
Origen, tiempo de residencia y viajes recientes.
Casa habitación: zona de localización (urbana, suburbana, rural), tipo de material de construcción, número de habitaciones, número de habitantes (promiscuidad y hacinamiento), iluminación y ventilación(artificial o natural), cocina dentro o fuera de la habitación, baño (letrina, fosa séptica, pozo negro) de este ultimo distancia a la casa, recolección de basura, fauna doméstica dentro y fuera de la casa, plagas.
Dieta: la diaria habitual de alimentos (numero de comidas al día, numero de raciones diarias, numero de productos por semana, como lácteos 7/7 o carnes 3/7, etc.), complementos orestricciones dietéticas, consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones y número de veces al día). Comida chatarra
Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia, tipo, donde la realiza). Métodos alternativos de salud (acupuntura, sobador, etc.).
Ocupación, descripción de tiempo de laborar, número de horas al día y a la semana, medidas de seguridad.
Métodos de detección oportuno realizados(radiografía de tórax (>35 años o antes de acuerdo a factores de riesgo, Electrocardiograma, prueba de VIH, VDRL, colesterol, glicemia, triglicéridos, examen de próstata mayores de 40 años, antes si hay antecedentes de riesgo).

Los datos anteriores delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar los problemas, fortalezas y debilidades. Causa de estrés...