Historia Clinica Afasia

HISTORIA CLINICA


Ficha de Identificación:
Nombre: OCO, Edad: 32 años, Sexo: Masculino, Fecha de nacimiento: 28 de junio 1991, Originario de: Parras, Coahuila, Residente de: Parras, Coahuila, Ocupación: comerciante, Escolaridad: Licenciatura, Estado civil: casado, Religión: católico, Tipo de interrogatorio: Directo.
Realizado por: Perla González R1 MR, Daniel Arzate R1MR, Revisado por:Dra. Karla Reyna R2MR
Fecha de elaboración: 17/octubre/2013

Antecedentes heredofamiliares: Madre viva con DM y enf pulmonar no determinada, Padre vivo aparentemente sano, 4 hermanos aparentemente sanos, Esposa de 33 años aparentemente sana. Hijos: 3 masculinos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos: Dominancia: diestra, Alimentación: Realiza 2-3 comidas al día. Consumeleche 0/7, huevo 2/7, frutas 5/7, verduras 5/7, cereales 1/7, leguminosas 5/7, refresco 7/7, agua 7/7, carnes rojas 5/7, pollo 4/7, pescado 0/7, Higiene: baño y cambio de ropa interior y exterior diariamente, lavado de dientes 2 veces al día, Inmunizaciones: esquema de vacunación completo para su edad, Tipo de sangre O positivo Zoonosis: 1 perro en patio, Fauna nociva: negados, Número de habitantesen la casa: 5, vive con esposa y 3 hijos, actualmente no realiza actividad recreativa, niega viajes recientes. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas.
Barreras arquitectónicas: No tiene problemas de desplazamiento ni accesibilidad: Habitación: casa propia, sobre terreno regular, colonia urbana, pavimentada, sin pendientes, construida de material, 1 piso, 1 escalón en la entrada 30 cm, 1desnivel de la recámara al pasillo de 5 cm, 2 recamaras, 1 baño, piso de cerámica, techo de losa, cuenta con todos los servicios, puertas con cerrojo, adecuada ventilación e iluminación.
AVDH: autosuficiente para las actividades básicas de autocuidado, instrumentales y avanzadas. Usa automóvil propio, sin problema para traslados. El paciente tiene negocio propio familiar, por lo que su esposalo apoya en las actividades que implican lenguaje escrito o hablado cuando tiene dificultades.

Antecedentes personales patológicos: Enfermedades de la infancia: varicela, Alergias (-), Quirúrgicos (+) hace 7 meses (18 marzo 2013) posterior a TCE con arma punzocortante (cuchillo) y bate de beisbol, desconoce tipo de qx, Traumáticos (+) por PA: TCE con fx de cráneo región parietal derecha,Hospitalizaciones (+) por TCE durante 2 semanas en Terapia intensiva y 2 semanas en piso en Torreón, Coahuila. Transfusiones (+) por PA desconoce # de paquetes.

Padecimiento actual: Inicia hace aproximadamente hace 7 meses, el 18 de marzo 2013 cuando sufre agresión física por parte de varios sujetos, quienes causan múltiples traumatismos con un objeto punzo cortante y un bate de beisbol en cráneo,miembro torácico derecho y pierna derecha causándole contusión y fractura de cráneo en región occipito parietal izquierda, y diversas heridas contuso cortantes en resto del cuerpo, con pérdida de la conciencia y convulsión tónico clónica aproximadamente 1 hora posterior al evento, fue llevado a Torreón e intervenido al día siguiente por fractura de cráneo, desconoce tipo de cirugía. Estuvointernado en terapia intensiva en coma, según refiere el paciente durante 1 semana, por mejoría se traslada a piso, donde permanece durante 10 días. Fue dado de alta el 4 de abril del 2013, neurológicamente íntegro, excepto por alteración del lenguaje caracterizado por incapacidad total para emitir palabras, así como para su comprensión, con completa movilidad y fuerza de miembros pélvicos y torácicos,sin otras alteraciones. El paciente refiere que estuvo sin poder hablar durante varios días, por lo que acude al departamento de comunicación humana en CREE el 9 de abril del 2013, donde según expediente clínico se encuentra con ptosis palpebral derecha y con buena movilidad de lengua, labios y mandíbula. Al examen del lenguaje solo emitió sonidos tipo “men” y “mon” y jergafasia. Ingresa a...