Historia Clinica Anemia Ferrop Nica

I. ANAMNESIS
Ficha y antecedentes:
P. G. C., masculino de 84 años de edad, nacido en Camichines, municipio de San Gabriel el 26 de Enero 1931. Reside actualmente en el mismo lugar. Casado, jubilado desde hace 2 años, católico, Mexicano.
Con domicilio en la calle Hidalgo #144 en Camichines, San Gabriel Jalisco.
Interrogatorio directo realizado por Andrea Díaz el día viernes 20 de Febrero de2015.
Antecedentes heredofamiliares
Abuelos paternos, maternos y padres finados, desconoce causa de muerte. Conyugue padece DM. Sin otros familiares de primera línea con antecedentes de importancia.
Antecedentes personales no patológicos
Vive en casa tipo rural, cuenta todos los servicios básicos como agua, luz y drenaje, piso firme, techo de lámina, dos ventanas, 3 habitaciones donde habitan 5personas, zoonosis positiva a razón de 8 gallinas, sin hacinamiento ni promiscuidad. Alimentación buena en calidad y cantidad, realiza 3 comidas al día, consumiendo todos los grupos alimenticios, con buena higiene personal se baña y cambia de ropa cada tercer día, lava sus manos antes de comer y después de ir al baño, aseo bucal por las noches, jubilado desde hace dos años, sale a caminar todos losdías refiere disfrutar su tiempo libre, se desenvuelve en un ambiente ameno en el hogar. Alcoholismo positivo durante 10 años hasta emborracharse, tabaquismo positivo hace 50 años durante un mes, niega otras toxicomanías. Prácticas sexuales de riesgo durante su juventud, con 3 parejas sexuales sin protección, niega viajes recientes a zonas endémicas, esquema de vacunación completo, hemotipo A+.Antecedentes personales patológicos:
Padeció enfermedades propias de la infancia, viruela y sarampión, desconoce a qué edades respectivamente. Padece anemia desde hace tres meses razón por la que lo han transfundido en tres ocasiones .Antecedentes quirúrgicos positivos, operación por crecimiento de próstata hace dos años, niega enfermedades infecciosas, metabólicas, traumáticas, neurológicas,neoplásicas, crónico degenerativas y alergias.
Padecimiento actual:
1) Motivo de consulta: Paciente que acude por sentirse "decaído" de inicio crónico de forma paulatina, se conocía previamente sano, sin causa atribuible.
2) Principio y evolución del padecimiento actual: Astenia de inicio crónico a razón de tres meses de evolución, de forma paulatina, sin causas que la aumenten, mejora con eldescanso.
Adinamia de inicio crónico a razón de tres meses de evolución, de forma paulatina, que empeora con la realización de actividad física de pequeños esfuerzos y mejora con el descanso. Sin otros síntomas acompañantes
3) Estado actual: Actualmente el paciente se refiere con los síntomas antes descritos de las mismas características.
Síntomas generales:
Astenia de 3 meses de evolución,paulatina, con patrón continuo, de intensidad moderada, mejora con el descanso. Actualmente presente.
Adinamia de 3 meses de evolución, paulatina, con patrón continuo, de intensidad moderada, empeora con actividad física y mejora con descanso. Actualmente presente.


Interrogatorio por aparatos y sistemas:
PIEL Y FANERAS
Refiere presentar lesiones localizadas en tronco, bordes bien delimitados ylobulados, se eleva entre 3 a 5mm sobre la piel, color rosado, dice se establecieron desde mayo del año pasado, de aproximadamente dos centímetros de diámetro, desconoce etiología y menciona que al inicio creía eran debidas a una picadura de mosquito.
Uñas afectadas en los pies, refiere tenerlas engrosadas con presencia de onicomicosis, además de múltiples escamas en extremidades inferiores. Refiereprurito en zonas escamosas. Refiere zonas de liquenificación en los pies.
Niega palidez mucocutánea generalizada, con ausencia de eritema, pápula, póstula, ronchas recientes y ampolla. Triquiasis, distriquiasis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis o coiloniquia.
SISTEMA NEUROSENSORIAL
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
I. VISIÓN:
Refiere la presencia de ptosis en ojo izquierdo por haber presentado EVC en su...