historia clinica anestesio


FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLINICA
Fecha:
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre:__________________________________edad___genero_________fecha de nacimiento__________tipo de sangre_____________peso______estatura_________
Edo.civil_________Religión___________Dirección________________________________________________________________
Calle/ núm. / C.P. / colonia / Mpo. / Estado / país
Tel_______________ ________________ _________________
Oficinacasa cel.

Correo electrónico_____________________________________

Máximo grado de estudios_________________________Ocupación_________________

En caso deemergencia comunicarse con_______________________________________
Nombre
_______________ __________________________________ ____________________
Parentesco dirección tel. Cel.


II. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Casa propia:concreto: cable:

Drenaje: agua: luz:


III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedadeseruptivas propias de la infancia (Sarampión, Rubeola, Varicela, Parotiditis)


¿Se encuentra bajo tratamiento medico?

¿Esta tomando medicamentos actualmente? Si No
¿Cuáles?
¿Ha sidosometido a tratamiento quirúrgico en los últimos 3 años?

¿Le realizaron transfusiones? Si No

¿Es alérgico a algún medicamento? Si No
¿Cuál?
¿Ha sidoanestesiado con anterioridad?

¿Presentó alguna complicación con la anestesia?



Menarca: Fecha de ultima menstruación:
Embarazo o sospecha de que lo esta:
Semana de...