historia clinica apendicitis aguda

HISTORIA CLÍNICA


Datos personales

Nombres/Apellidos: Cosme Sanchez Javier
Fecha de Int.: 20/01/2014
Servicio: Cirugia
Sala: 4
Cama: 42
Sexo: Masculino
Edad: 45 años de edadReligión: Católico
Estado civil: Casado
Ocupación: Abogado
Lugar de nacimiento: Pasco
Lugar de residencia: Cerro de Pasco
Domicilio: Propio - Yanacancha.
Teléfono: 964678534 - 996754726

Familiarresponsable: José Cosme Rodríguez.
Parentesco: Hijo.

Motivo de Consulta

Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Paciente que relata que aproximadamente hace cincohoras comenzó con una molestia en epigastrio que fue incrementando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipopunzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38ºC.
El paciente relata haber tomado laxantes con lo cual no cedió eldolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares pero menos intensos que cedían con reposo.

Antecedentes Personales 

Parto normal.
Crecimiento y desarrollonormal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.

Anamnesis Sistémica

Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sinparticularidades.
Función psicointelectual: sin particularidades.

Examen Físico

Temperatura: 38.5 ºC
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: L.O.T.E.P.
Decúbito:activo electivo.
Piel y faneras.
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están...