Historia Clinica Apendicitis

UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS
SEMIOLOGIA
HISTORIA CLINICA
(Dolor abdominal agudo)
Historia Clínica N°1
Datos de filiación: Fecha: 15-10-2012
Nombre: Carlos Alberto Taimal Pérez Edad: 30 años de edad
Sexo: masculino Etnia: mestizo
Lugar de nacimiento: San Vicente de Pusir Provincia del Carchi
Lugar de Residencia: Ibarra desde hace 20 años
Nivel de instrucción secundariaEstado civil: casado
Ocupación: trabaja como comerciante en la distribución de multiproductos de consumo masivo.
Dirección: Tobías Mena y Rio Chinchipe # 1742, Teléfono 062 643500, E-mail: Correo electrónico: albertaipe@hotmail.com
Motivo de consulta:
Paciente quien acude por el Servicio de Emergencias por presentar dolor abdominal, náuseas que llegan al vómito y deposiciones diarreicas.Enfermedad actual:
Paciente refiere que desde hace 48 horas presenta dolor abdominal de tipo cólico localizado a nivel de epigastrio, el mismo que posteriormente se irradia hacia fosa ilíaca derecha en donde se manifiesta de forma intensa en escala de 8/10 y progresiva. Se acompaña de nauseas que llevan al vómito por 8 ocasiones, de contenido alimentario, y deposiciones diarreicas por dos ocasiones.Además paciente refiere malestar general, escalofríos, artralgias, astenia, alza térmica no cuantificada, hiporexia y debilidad. Tiene como causa aparente la ingesta de alimentos en la calle (menestra).
Por presentar esta sintomatología, acude a la farmacia, en donde administran Bramedil compuesto, con lo que el cuadro clínico mejora por unos instantes, pero después aumenta en su intensidadpor lo que acude al servicio de salud.

Antecedentes patológicos personales:
Hepatitis diagnosticada a los 8 años de edad, y salmonelosis hace 3 años aproximadamente.
Antecedentes patológicos familiares:
Madre con hipertensión arterial, y padre con hipertensión arterial y diabetes.
Revisión de aparatos y sistemas:
General:
Dolor: Referido
Fiebre: Presente no cuantificada.
Astenia:Presente desde hace 24 horas.
Anorexia: Desde hace 24 horas.
Peso: Aparentemente normal.
Cabeza: Normal
Piel: Normal
Ojos, oídos, nariz y garganta: Normal
Cuello: Normal
Respiratorios: Normal
Cardiovasculares: Normal
Gastrointestinales: Dolor abdominal agudo desde hace 48 horas, acompañado de nauseas que llegan al vomito por 8 ocasiones, además dos deposiciones diarreicas.
Genitales: NormalLocomotor: Normal
Psiquiátricos: Normal
Neurológicos: Normal
Endocrinos: Normal

Signos vitales:
FC: 96 por min.
T/A: 130/80.
F R: 26
Temperatura: 38.5 g.
Peso: 78 Kg.
Talla: 176 c m.
Examen físico:
Cardiopulmonar normal, corazón R1 y R2 normales, no soplos ni arritmias, pulmones normales, murmullo vesicular conservado.
Orofaringe no congestiva, amígdalas normales, tejidolinfoide hipertrófico.
Cuello normal, no adenopatías, tiroides OA.
Abdomen suave, depreciable, globoso, con gran cantidad de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos hiperactivos, no visceromegalias, Blumberg: negativo, Mackburney: positivo, Psoas: positivo Murphy: negativo.
Región lumbar: normal.
Extremidades: Normales, no edemas, pulsos presentes.
Examen neurológico elemental: Normal, parescraneales normales, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados, pupilas isocóricas, normoreflécticas a la luz y la acomodación.
Orientado en tiempo y espacio, esfera psíquica normal.
Diagnóstico:
Apendicitis aguda, complicada con posible peritonitis.
Exámenes de laboratorio:
Biometría hemática:
Leucositosis: 22000
Polimorfonucleares: 85 %
Hemoglobina: 17 mg/dl.Hematocrito: 48 %
Examen elemental y microscópico de orina: normal
Coproparasitario: normal, presencia de parásitos: negativo, Polimorfonucleres: negativo.
Sangre oculta en heces: negativo.
RX: Simple de abdomen: Normal.
ECO: Ultrasonido pélvico: No visceromegalias, presencia de plastrón apendicular, con colección de líquido en fosa ilíaca derecha en poca cantidad.
Impresión Diagnóstica:...