Historia clinica bartholinitis

Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas
U.D. Ginecología y Obstetricia, Fase III
Dr. Luis Araujo









FICHA CLÍNICA 1
SALA D







Diego José Flores de León 200810103

Guatemala, 22 de mayo de 2011
Datos Generales

* Nombre: Ana Cervantes
* Afiliación: 280164523
* Edad: 32 años
* Sexo: Femenino* Estado civil: Casada
* Profesión: Elemento de seguridad en ministerio de la defensa
* Lugar de Residencia: zona 3, Ciudad Capital
* Lugar de Origen: Cobán, Alta Verapaz
* Religión: Católica
* Etnia: Ladina
* Escolaridad: Segundo Básico

Motivo de Consulta:

Dolor en área genital de 1 día de evolución

Historia de la enfermedad actual:

Paciente refiere que eldía de ayer noto una “bola” en el labio mayor derecho, asociado a dolor, edema, calor y rubor, razón por la que decide consultar

Antecedentes Personales:

PATOLOGICOS:

FAMILIARES: no refiere
MEDICOS: no refiere
QUIRÚRGICOS: Histerectomía en el 2000, sin complicaciones.
TRAUMATICOS: no refiere
ALERGICOS: no refiere
MANIAS O VICIOS: no refiere

NO PATOLOGICOS

ALIMENTACION: Come 2veces al día, dieta no balanceada refiere tomar 1 litro de agua al día.
INMUNIZACIONES: no se cuenta con carné de vacunación.
HABITOS: Orina 6 veces al día, defeca una vez al día.

Revisión por sistemas:
* Sistema respiratorio: No refiere
* Sistema cardiovascular: No refiere
* Sistema gastrointestinal o digestivo: No refiere
* Sistema genitourinario: No refiere
* Sistemaendocrino: No refiere
* Sistema neurológico: No refiere
* Sistema musculo esquelético: No refiere

Examen físico:

T: 37°C P/A: 110/70 mmHg FC: 80x´ FR: 18x’ Peso: 140 lbs Talla: 1.65 mts.

Paciente colaboradora, orientada en tiempo, espacio y persona, normocefalo, ,cuello móvil, sin masas, ni adenopatías, pupilas isocóricas, fotoreactivas, tórax móvil, simétrico, corazónsin soplos, rítmico, sincrónico con el pulso, respiratorio con buena entrada de aire bilateral, abdomen blando depresible, sin signos de irritación peritoneal, no masas palpables, no doloroso a la palpación, RGI presentes, no organomegalia, genitales externos: se evidencia asimetría de labios mayores, con edema, eritema, y calor marcado en labio mayor derecho, con evidencia de inflamación anivel de glándula de bartholino, al tacto vaginal se palpa cúpula vaginal conservada, no masas palpables en anexos, no leucorrea, no fetidez, extremidades móviles y simétricas ROT 2/4 FM 5/5 Glasgow de 15pts.

Laboratorios de ingreso:
Hematología Completa:

WBC | 14.5 10^3μ/L |
NE | 86.30 % |
LY | 9.50 % |
MO | 4.20 % |
EO | 0.70 % |
BA | 0.10 % |
HEMOGLOBINA | 12.6 g/dl |HEMATOCRITO | 37.8 % |
PLAQUETAS | 298.0 10^3μ/L |

Perfil de coagulación

TP | 12.8 seg |
Porcentaje | 70% |
TPT | 26 seg |
INR | 1.23 |

Química sanguínea:

Glucosa | 117 mg/dl |
Creatinina | 0.6 mg/dl |
BUN | 5.0 mg/dl |

Impresión Clínica de Ingreso:
1. Bartholinitis

Ordenes de Ingreso:
1. Ingresa a Sala D
2. Dieta libre
3. Reposo relativo4. Signos vitales de servicio
5. Vigilar por: dolor
6. Laboratorios: Hematologia, TP, TPT, INR, QQSS
7. Medicamentos: Clindamicina 600 mg IV Stat y cada 6 horas
8. Soluciones:----
9. Especiales:----
10. PMS
11. RCS

Evolución 23/06/2012:
Paciente femenina de 32 años de edad conocida por:
1. Bartholinitis derecha
D.S. Paciente refiere dolor en área genital
D.O.Signos vitales dentro de límites normales, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, cardiopulmonar normal, abdomen blando depresible, no doloroso. Se evalúa genitales externos con evidencia de glándula de bartholin derecha indurada, con inflamación, calor, rubor y dolor, resto del examen físico dentro de límites normales.
Análisis: Paciente quien ingresa a Sala D por infección de...