Historia Clinica basicA

Historia Clínica Básica .

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre : Jose Luis Cano Hernandez
Edad: 65 años
Sexo: Masculino
Escolaridad : Secundaria
Ocupación: Jornalero
Domicilio : Fraccionamiento Villa las flores # 239
Estado civil : Casado
Fecha y hora : 19/ octubre/ 14. 7:00 am
Tipo de interrogatorio: Directo

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelo paterno:Fallecido, desconoce causa
Abuela paterna: Fallecida a los 60, desconoce causa
Abuela materna: Fallecida a los 59 en accidente automovilístico
Abuelo materno : Fallecido a los 68 en accidente automovilístico
Padre : Fallecido a los 65 por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 1
Madre: Fallecida a los 76 años por cardiopatía desconocida
Hermana: Viva, de 54 años Diabética e HipertensaConyugue: Viva de 60 años, aparentemente sana
Hijos : Vivos de 24 y 35 hombre y mujer respectivamente, aparentemente sanos

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda : Habita casa propia de concreto, cuenta con todos los servicios de urbanidad, su casa cuenta con 2 recamaras, 1 baño, 1 cocina y 1 comedor, zoonosis negativa, alimentación buena en calidad y en cantidad
Oriundo y residentede Villahermosa, Tabasco, casado, con estudios de secundaria , y de oficio labores del campo
Estilo de vida: Labora en el campo, cortando césped, alimentando a las vacas y cuidándolas, utiliza su tiempo libre para descansar y pasar tiempo con su esposa , refiere bañarse 2 veces al día ,refiere esquema de vacunas completas, no trae cartilla. Refiere buena relación con su esposa e hijos.



4.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Refiere enfermedades propias de la infancia ,padece diabetes mellitus tipo 2 con 15 años de evolución controlado con metformina y glibenclamida dos veces al día , refiere hipertensión arterial sistémica con 10 años de evolución controlada con captopril cada 12 horas, múltiples ingresos por descontrol metabólico . Niega cirugías
Etilismo positivo desde los15 años dos veces a la semana y llega a estado de ebriedad; Tabaquismo negado, niega toxicomanías .

5. PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 65 años que acude a consulta por presentar polidipsia, poliuria y polifagia desde hace 3 días, se toma glicemia capilar, la cual se reporta alta, el paciente refiere hematuria, tenesmo vesical y disuria, refiere no haber tomado el tratamiento para ladiabetes a como usualmente

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Visión : Refiere uso de lentes desde hace 25 años por vista cansada , niega visión borrosa, diplopía, fosfenos ,escotoma, epífora y fotofobia
Audición: Niega otorrea, otorragia, otalgia e hipoacusia
Gusto: Niega Xerostomía,ageusia,disgeusia,hipogeusia , parageusia y halitosis
Tacto: Niega anestesia, parestesia, hipoestesia ehiperestesia
Sistema respiratorio: Niega disnea, apnea, cianosis, rinorrea y ortopnea
Sistema Cardiovascular: Refiere palpitaciones, niega dolor torácico , edema y diaforesis
Sistema Gastrointestinal: Niega anorexia,hiporexia,dolor abdominal
Sistema genito urinario : Refiere disuria ,tenesmo vesical y hematuria, niega incontinencia urinaria, refiere ingesta de 1 litro de agua al día y 3 miccionesSistema nervioso: Niega alucinaciones, delirio, ansiedad y estrés
Sistema Musculo esquelético : Niega hormigueo, entumecimiento, artalgia y mialgia

7. EXPLORACION FISICA
Temperatura : 36.5 C
Peso : 76 kg
Estatura: 1.60
P/A : 140/90
FC: 95

Habitus exterior : Acude a consulta paciente masculino de edad aparente a la real, entró por sus propios medios al consultorio, bien constituido,con facies de dolor, vestimenta apropiada a la situación, y limpia, el paciente se muestra cooperador al interrogatorio

Cabeza : Presenta cráneo normo céfalo, con evidencia de alopecia , cabello rizado, negro, no presenta endostosis ni exostosis, a la palpación no se encuentra ninguna masa anormal, prueba de reloj positiva, webber central, rinné positivo bilateral, pabellones auriculares sin...