Historia clinica basica

Formato Historia Clínica

1.- Identificación:
Nombre: Blanca Ester García Ayala Sexo: Femenino Edad: 62
Edo. Civil: Casada Religión: Católica Ocupación: Retirada
Domicilio:______________________________________________ Teléfono:___________________

2.- Perfil del paciente: Paciente que acude a consulta y se presenta por su propio pie, enfocada en esferas de lugar,tiempo y espacio.

3.- Motivo de consulta: Chequeo de presión

4.- Descripción de padecimientos actuales: Hipertensión de 7 meses de evolución. Presenta dolor de cabeza tipo punzante en la partelateral de la cabeza en ambos lados, aumenta con el sol y le dura todo el día y toda la noche, le impide dormir y cuando hace actividades físicas olvida su dolor.

5.- Interrogatorio por aparatos ysistemas:
A) Órganos de los sentidos:
• Vista: nublada
• Olfato: al agacharse siente secreción
• Oído y Boca sin patologías
• Extremidades derechas se inflaman y le impiden caminar
B) Respiratorio:Sin patologías.
C) Cardiovascular: Sin patologías
D) Gastrointestinal: Anorexia
E) Genito Urinario: sin patologías
F) Nervioso: Impotencia y depresión
G) Músculo esquelético: Extremidades derechasse inflaman con la actividad física.

6.- Antecedentes patologicos:
Enfermedades propias de la infancia
Cirujias: Salpingo y Enconado

7.- Antecedentes personales psicosociales:
Cuenta contodos los servicios
Alcoholismo negativo
Tabaquismo Negativo

8.- Antecedentes Familiares:
Refiere que su familia materna es diabetica
Madre y Abuela con Cancer
Padre finado a Causa de CirrosisHepatica

9.- Exploracion Fisica:
a) Cabeza: Normocefala
b) Ojos: Motilidad ocular reservada, pupilas reactivas, esclerotica normal
c) Nariz: Facie compuesta
d)Boca: Dentadura en buen estado conmucosas humedas
e) Cuello: Sin patologias
f) Torax Posterior: Simetrico sin patologias
g) Torax Anterior: Simetrico sin patologias
h) Abdomen: Globoso a expensas de sobrepeso
i) Extremidades y...