Historia clinica bolivia

Historia clínica
*** documento legal el cual debe estar completo (lo que se ve se anota)
Datos de filiación:
Nombre
Edad
Fecha de internación
Fuente de información
Confiable: persona quecuida del niño y sabe todo (si tuvo o no fiebre)
Poco confiable: cuando lo vio como 2-3 hrs (ejm niñeras)
No confiable: no vieron por nada a los niños
*** mejor poner en la historia poco confiable asinos podemos salvarnos de algunos apuros
Motivo de consulta: signos y síntomas conciso los cuales pueden ser 3-5; motivo por lo que trajo al niño
Ejm.- Dolor abdominal/granitos/convulsiones/ noquiere comer
Enfermedad actual:
Utilizamos palabras como:→ palabras que dicen mucho y al mismo tiempo poco
Cuadro clínico…
Aproximadamente…
Aparentemente…
Se añade…
Acompaña al cuadro…
**ejm.-“Cuadro clínico de aproximadamente 3 dias de evolución que se inicia con depocisiones liquidas y además se añade al cuadro vomitos además de dolor abdominal periumbilical con ruidos hidroaeriosaumentados”.
OJOOO! Cuando ponemos un síntoma debemos especificar
Ejm
Depociones→ color/cantidad/frecuencia/si tiene sangre/si tiene flemas/tenesmo
Vomitos→ numero/contenido alimenticio/escazacantidad/explosivo
Examen físico regional:
Cabeza:
Implantación de cuero cabelludo: normal/ desprendimiento fácil/pelo opaco sin brillo/ signo de la bandera
Perímetro cefálico: normocefalo/braquicéfalo(diámetro transversal es mayor que anteroposterior)
Fontanela : Normo tensa/hipo-hipertensa
Cara:
Ojos.
Cejas: “cejas con cabeza, cuerpo, cola bien formados”
Pestañas: “Pestañas con implantación normal”Parpados:
Pupilas: “Reflejo fotomotor presente/ausente”
Conjuntivas: “Ictericas/normales”
Nariz:
Forma: priamidal
Fosas nasales: congestivas/rosadadas/presentanrinorrea(mucosa,serosa,mucopurulenta)/hipertrofia de cornetes/cuerpo extraño permeables.
Orejas:
Implantación de pabellón auricular: “normal será cuando borde superior de oreja coincida con borde externo del ojo”
Mamelones...