Historia clinica cáncer higado

Caso clínico
Equipo : 4

FICHA DE IDENTIFICACION
• NOMBRE: M. A. E. C.
• EDAD:52 AÑOS
• FECHA DE NACIMIENTO: 14/10/60
•
•
•
•
•

DIRECCION: COL. CASCAJAL, TAMPICO, TAMPS
OCUPACION: OPERADOR DE MAQUINARIA
RELIGION: CATOLICO
ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA
ESTADO CIVIL: SOLTERO

• INTERROGATORIO: INDIRECTO

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
• MADRE: VIVA DE 87 AÑOS DE EDAD DM2(+), HTA (+)
• PADRE: FINADO A LOS 55 AÑOS DE EDAD, MOTIVO POR
IAM
• NIEGA HERMANOS

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
•
•
•
•
•
•
•

casa de material
todos los servicios de urbanización,
zoonosis (-)
alimentación buena en calidad y cantidad
últimos dos días de hiporexia
Inmunizaciones refiere familiar completas
desparasitaciones negadas.

ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS
•
•
•
•
•

DM2 (–)
HTA (–)
tabaquismo (+) , 20 años de evolución, 1 cajetilla diaria
alcoholismo (+) 20 años de evolución
toxicomanías (+) solventes, marihuana, cocaína, etc, ya
visto y valorado por servicio de psiquiatría, incluido
internándose para tratamiento (se desconoce).

• REFIERE
FAMILIAR
ENFERMEDAD
DESDECONOCE CUAL SIN TRATAMIENTO.

PSIQUIATRICA,

• NIEGACIRUGIAS, FRACTURAS, ALERGIAS, INTERNAMIENTO
PREVIO Y HEMOTRANFUSIONES.

PADECIMIENTO ACTUAL
• Paciente masculino de 52 años de edad quien ingresa al
de urgencias en camilla, acompañado de familiares 28 de
febrero de 2013 a las 5:00pm hrs.
• Comienza hace 15 días aprox. con malestar generales y
febrícula, sensación de plenitud abdominal, náuseas sin
llegar al vómito.
• Estado actual
•Presentando mareo, vómito en 3 ocasiones de contenido
alimentario que despues fue de contenido gastrobiliar,
dolor abdominal en epigastrio sin irradiación, sudoración.
• Cuenta con antecedentes de mareos en múltiples
ocasiones desde el mes de enero.

Cual es tu diagnóstico?

EXPLORACION FISICA
• Paciente masculino de edad aparentemente igual a la
cronológica, consciente, desorientado entiempo y espacio,
cráneo normocefalo sin endo o exocitosis, pupilas
isocóricas, cuello cilíndrico sin masas o adenomegalias
palpables.
• Narinas permeables, boca sin alteraciones mucosa oral
semihidratada.

EXPLORACION FISICA
• Campos pulmonares con estertores tipo velcro en ambas
bases de hemitorax, ruidos cardiacos de buen tono e
intensidad, rítmicos aumentados en frecuencia
•Abdomen globoso con distención abdominal, timpánico a
la percusión, con hepatomegalia palpable, percutiendo
matidez 3 cm por debajo de reborde costal derecho,
peristalsis presente normal, sin datos de irritación
peritoneal, extremidades sin alteraciones.

EXPLORACION FISICA
• SIGNOS VITALES
• TA 130/80
• FC: 104’
• FR: 36

• Glicemia 113
• SO297%
• Altura: 176 centímetros
• Peso: 83kilos
• IMC = 26.79 Kg/m2 = sobrepeso

Cual es tu diagnóstico?

Nombre: MAEC

Edad: 52 años

28/02/13

PRUEBA

RESULTADOS

RANGO NORMAL

UNIDADES

LEUCOCITOS

5.20

5.2-12.4

x103u/L

Eritrocitos

4.43

4.2-6.1

x106

HEMOGLOBINA

12.3

12-18

g/dl

HEMATOCRITO

40

37-52

%

VCM

90.4

80-99

fL

HCM

27.9

27-31

PG

MCHC

30.933-37

g/dl

IDE

15.1

11.5-14.5

%

PLAQUETAS

187

130-400

x103u/L

VPM

10.2

7.2-11.1

fL

NEUTROFILOS

89.6

40-74

%

LINFOCITOS

3.9

19-48

%

MONOCITOS

4.6

3.4-9

%

EOSINOFILOS

0.5

0-7

%

BASOFILOS

0.3

0-1.5

%

C.G.N.T.

1.2

0-4

%

Nombre: MAEC

Edad: 52 años

PRUEBA

RESULTADO

GLUCOSA105

BUN

28/02/13
UNIDADES

RANGO DE
REFERENCIA

mg/dL

65-99

17

mg/dL

5-26

UREA

36

mg/dL

10-50

CREATININA

.44

L

mg/dL

.50-1.50

BUN/CREAT

38.6

H

PROT TOT

6.6

ALBUMINA

3.2

GLOBULINA

3.4

R A/G

.9

B. TOT

1.37

B. DIRECTA

.84

B. INDIRECTA

.53

AST/TGO

96

ALT/TGP

H

8-26
g/dL
g/dL...