Historia Clinica Cardiologia

HISTORIA CLÍNICA




DATOS PERSONALES

NOMBRE: -----------------------
EDAD: 72 Años.
SEXO: Masculino
IDENTIFICACIÓN:------
AFILIACIÓN: Comparta
OCUPACIÓN: Pensionado
RELIGIÓN: Católica.ESTADO CIVIL: viudo
LUGAR DE ORIGEN: Siape
RESIDE ACTUALMENTE: calle 82 # 82- 31 Barranquilla – Atlántico
ESCOLARIDAD: Bachiller
RAZA: Blanco
GRUPO SANGUÍNEO Y RH: O + (positivo)
FECHA DEINGRESO: 19-05-12
FUENTE DE INFORMACIÓN: directa e indirecta (Hijo Oscar Mujica)
CONFIABILIDAD: Regular

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en el pecho y ahogo

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 72años de edad que ingresa al servicio de urgencias por presentar un cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por disnea en reposo, ortopnea, edema en miembros inferioresgrado II, astenia, adinamia e insomnio motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLÓGICOS:

• ENFERMEDAD:


o Hipertenso hace 12 años.
o Miocardiopatiadilatada.
o Insuficiencia cardiaca clase funcional 3/4.

• TRAUMATISMO: Ninguno.


• HOSPITALIZACIONES: En varias ocasiones por antecedentes patológicos.
• QUIRURGICOS:o Cateterismo cardiaco en dos ocasiones, la ultima hace 2 años.
o Instalación de cardiodesfibrililador hace 2 años.


• TRANSFUSIONES: Ninguno.

• ALERGIAS: Niega• MEDICAMENTOS:


o Omeprazol TAB c/ 12 hrs.
o Furosemida 40 mg 1 c/12 hrs.
o Amiodarona 200 mg 1 día.
o Lovastatina TAB 1 día
o Copidogrel 75mg 1 día.
o ASA 100 mg 1 día
o Dimitrato de isosorbidel 10 mg c/ 8 hrs.


HÁBITOS:

o Alcohol: (-)
o Cigarrillos: (-)
o Drogas: (-)

ANTECEDENTES FAMILIARES:Niega.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistemas generales: astenia, adinamia, insomnio, pérdida de peso.

SISTEMA NERVIOS Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

• Sistema nervioso: Niega nauseas, vomito,...