Historia Clinica Cardiológica

HISTORIA CLÍNICA.
* Interrogatorio: Directo
* Ficha de Identificación.
Nombre del paciente: Eustolia Lena Domínguez
Género: Femenino Edad: 70 años
Lugar y fecha de nacimiento: 07/09/42 Morelia, Michoacán
Domicilio: Privada Olvera No.9, Casa 34 Col. Pantitlan
Teléfono: 57634922
Estado civil: Viuda
Escolaridad: 6° de PrimariaProfesión u ocupación: Ama de casa
Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
* Antecedentes Heredo-Familiares.
Hermana finada a los 70 años por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2
Padres fallecidos por muerte natural
Niega cualquier otro antecedente heredo-familiar.
* Antecedentes personales no patológicos.
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: NegadoToxicomanias: Negadas
Deporte y Ejercicio: Nulo
Higiene: Aseo Bucal 3 veces al día; Baño diario
Habitación: Casa propia que cuenta con todos los servicios de urbanización (agua, luz, drenaje, pavimentación, electricidad); cuenta con 2 recamaras, 1 cocina, 1 baño, 1 sala-comedor, 8 focos, 2 televisiones, refrigerador, lavadora, estufa, calentador de agua.
Alimentación: Por semana Huevo: 3,Leche: 7, Carne Roja: 3, Pollo y Pescado: 2, Verduras: 7, Frutas: 7, Agua: 2 litros al día.
Desconoce esquema de vacunación.
Hemotipo: Desconoce
* Antecedentes Personales Patológicos.
Niega enfermedades infectocontagiosas, niega enfermedades congénitas.
Enfermedades propias de la infancia no especificadas.
Enfermedades: Hipertensión Arterial sistémica de 28 años de evolución, en controlcon Amlodipino 5mg cada 24 hrs VO.
Quirúrgicos: Hernioplastia inguinal hace 30 años en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, estando hospitalizada dos días, inicia con este padecimiento presentando tumoración sobre cicatriz umbilical, doloroso a la palpación, sin irradiación ni síntomas acompañantes, de intensidad 3/10, sin mitigantes. Hemorroidectomia en dos ocasiones, inicia con estepadecimiento presentando prurito y dolor anal, rectorragia.
Traumáticos: Fractura del octavo arco costal derecho hace 3 meses diagnosticada en el HRGIZ y tratada con analgésicos, no recuerda cuales.
Alérgicos: Negados
Transfusiones: Negadas.
* Antecedentes Gineco-obstetricos.
Menarca: 15 años de edad
Ciclo menstrual: Climaterio.
FUM: hace 20 años aproximadamente.
Inicio de VidaSexual Activa: A los 19 años con una pareja sexual desde entonces.
Embarazos: 7 Gestas: 6 Abortos: 1 Cesáreas: 0
Complicaciones en embarazos: Segundo producto prematuros (7meses)
Métodos anticonceptivos: Ninguno
Enfermedades de transmisión sexual: Negadas
Climaterio: 50 años.
* Padecimiento Actual.
El padecimiento actual inicia dosmeses presentando disnea de pequeños esfuerzos , no le toma importancia por lo que no acude con su médico general. El 20 de abril del 2012, a las 22 horas presenta disnea de reposo, de inicio súbito, que se acompaña con sensación de angustia, ortopnea, astenia, adinamia e hiporexia. Es trasladada de su casa al HRGIZ a las 23 hrs aproximadamente, por paramédicos. Al llegar se encuentraPolipneica (24 respiraciones por minuto), taquicardica (152 lpm), diaforética. Con descontrol de la presión arterial (150/100 mmHg), con datos de congestión pulmonar por lo que se reajusta el manejo digitalico, se inicia tratamiento con betabloqueadores y diurerticos ASA. Se le realizan estudios como electrocardiograma, placa simple de tórax y estudios de laboratorio y es diagnosticada comoInsuficiencia Cardiaca Congestiva con fibrilación ventricular.
Es tratada con Digoxina 125 mg cada 24 hrs VO y Clopidogrel 75 mg cada 24 horas VO.
Actualmente presenta astenia, adinamia con mejoramiento de disnea (de medianos esfuerzos).
* Interrogatorio por aparatos y sistemas.
* Síntomas Generales:
Apetito: Hiperoxia desde hace 10 años Astenia: Positiva
Sed: Polidipsia...