Historia Clinica Cardiovascular
Páginas: 6 (1402 palabras)
Publicado: 12 de mayo de 2012
CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS
XOCHICALCO
ESCUELA DE MEDICINA
CAMPUS ENSENADA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha de elaboración: 18 de noviembre del 2011.
Dra. Beatriz Nalleli Montoya Leal
Nombre: María de los Ángeles Sánchez Carrillo.
Edad:66 años.
Fecha de nacimiento: 13 de marzo de 1941.
Genero: Femenino.
Ocupación: Ama de casa.
Escolaridad: Sin estudios.
Nacionalidad: Mexicano.
Lugar de origen: Ensenada, Baja California.
Lugar y tiempo de residencia: Guasave, Sinaloa. Desde hace 10 años.
Raza: Mestiza.
Estado civil: Casada.
Religión: Católica.
Tipo sanguíneo: O Rh+.
Derechohabiencia: IMSS.Teléfono: S/tel.
Email: S/email.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
La madre de la paciente falleció cuando ella tenia 9 años de edad desconoce cual fue la causa exactamente pero refiere que sufría de problemas gastrointestinales.
El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud, refiere no saber si padece algún tipo de enfermedad ya que hace 10 años que nomantiene alguna relación con el.
La paciente refiere no saber como se encuentran sus hijos ya que hace varios años perdió contacto total con ellos.
Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, asma, diabetes mellitus, tuberculosis o cáncer.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Refiere haber padecido sarampión en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tosferina o varicela. Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunación completa, así como también niega enfermedades crónicas degenerativas, así como dislipidemias, niega traumatismos, alergias, transfusiones previas, niega hospitalizaciones previas. Antecedentes quirúrgicos negativos. Tabaquismo no pasivo ni activo, y alcoholismo negado.
Además la paciente menciona no saber si es alérgica aalgún medicamento.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca a los 12 años de edad, refiere ciclos menstruales regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia, menomentrorragia. Menopausia a los 46 años de edad.
Gravidez en partos a término, partos prematuros 5, 3 abortos, hijos vivos 5. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sinpresentarse complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Refiere vivir en casa con paredes de lámina, techo de lámina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de un dren,servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y refiere cocinar con leña desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla.
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al día, mañana, mediodía y noche; pero refiere que es una dieta inadecuada,incompleta y desbalanceada, ya que carece de muchos alimentos buenos en proteínas, carbohidratos, carne, etc.; evacuaciones en número de 1 al día, en las mañanas.
La relación con su familia refiere es muy mala ya que desde hace varios años perdió comunicación y convivencia total con ellos. En su entorno social refiere que no es buena ya que no convive con muchas personas.
Como mascotas tiene 1 perro, 1perico, 5 gallinas y 5 patos, los cuales a veces entran a la vivienda.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 66 años de edad, acude a consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se...
XOCHICALCO
ESCUELA DE MEDICINA
CAMPUS ENSENADA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha de elaboración: 18 de noviembre del 2011.
Dra. Beatriz Nalleli Montoya Leal
Nombre: María de los Ángeles Sánchez Carrillo.
Edad:66 años.
Fecha de nacimiento: 13 de marzo de 1941.
Genero: Femenino.
Ocupación: Ama de casa.
Escolaridad: Sin estudios.
Nacionalidad: Mexicano.
Lugar de origen: Ensenada, Baja California.
Lugar y tiempo de residencia: Guasave, Sinaloa. Desde hace 10 años.
Raza: Mestiza.
Estado civil: Casada.
Religión: Católica.
Tipo sanguíneo: O Rh+.
Derechohabiencia: IMSS.Teléfono: S/tel.
Email: S/email.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
La madre de la paciente falleció cuando ella tenia 9 años de edad desconoce cual fue la causa exactamente pero refiere que sufría de problemas gastrointestinales.
El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud, refiere no saber si padece algún tipo de enfermedad ya que hace 10 años que nomantiene alguna relación con el.
La paciente refiere no saber como se encuentran sus hijos ya que hace varios años perdió contacto total con ellos.
Niega antecedentes familiares de hipertensión arterial, asma, diabetes mellitus, tuberculosis o cáncer.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Refiere haber padecido sarampión en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, cólera, parotiditis, tosferina o varicela. Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunación completa, así como también niega enfermedades crónicas degenerativas, así como dislipidemias, niega traumatismos, alergias, transfusiones previas, niega hospitalizaciones previas. Antecedentes quirúrgicos negativos. Tabaquismo no pasivo ni activo, y alcoholismo negado.
Además la paciente menciona no saber si es alérgica aalgún medicamento.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca a los 12 años de edad, refiere ciclos menstruales regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia, menomentrorragia. Menopausia a los 46 años de edad.
Gravidez en partos a término, partos prematuros 5, 3 abortos, hijos vivos 5. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sinpresentarse complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Refiere vivir en casa con paredes de lámina, techo de lámina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico lo obtiene de un dren,servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y refiere cocinar con leña desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla.
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al día, mañana, mediodía y noche; pero refiere que es una dieta inadecuada,incompleta y desbalanceada, ya que carece de muchos alimentos buenos en proteínas, carbohidratos, carne, etc.; evacuaciones en número de 1 al día, en las mañanas.
La relación con su familia refiere es muy mala ya que desde hace varios años perdió comunicación y convivencia total con ellos. En su entorno social refiere que no es buena ya que no convive con muchas personas.
Como mascotas tiene 1 perro, 1perico, 5 gallinas y 5 patos, los cuales a veces entran a la vivienda.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 66 años de edad, acude a consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se...
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