HISTORIA CLINICA CASO CLINICO PSIQUIATRIA DEL 23 DE FEBRERO DEL 2015 Viernes 19 3





HISTORIA CLINICA CASO CLINICO PSIQUIATRIA DEL 23 DE FEBRERO DEL 2015

I- DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre del paciente : ABM
Edad : 37 años
Fecha de nacimiento 9 de abril 1977
Genero : Masculino
Lugar de nacimiento en: Bogotá 1997
Procedencia Armenia (Quindío)
Religion Cristiana “ creoen cristo “
Escolaridad
Universitaria Estudio hasta 4 semeste de ingeniería mecánica ( 1998 ).
Hizo 6 semestres de comunicación social Universidad del Quindío (2000)
Tecnología química vegetal 1 semestres (2003)
Estudia en el Sena Estudio tecnología agropecuaria en Armenia (2008) y le faltaron 6 meses para graduarse como administrador agropecuario se retira haceun año .
Ocupación En el momento no ejerce ninguna. Hace algunos oficios en la finca de su padre.
Estado civil Soltero
Seguridad Social contributivo
Informantes Datos extraídos de la Historia clínica y Paciente
Calidad de la información regular
Fecha de ingreso Clínica San Juan de Dios viernes 13 de febrero del 2015
Fecha remisión clínica Versalles 18 de febrero de2015
Fecha de reingreso a Clínica San Juan de Dios 18 de febrero
Fecha de elaboración de la historia clínica 19 de febrero del 2015
Historia elaborada por JUAN MANUEL GIRALDO SANTACOLOMA Residente Medicina de Urgencias
Supervisado por Dr. Mario Figueroa Médico especialista en Psiquiatría: Docente Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Caldas



II- Motivo deconsulta
“ Esta harto con la droga”
III- Enfermedad actual:
Paciente con historia de consumo de multiples sustancias que se inicio hace aproximadamente 21 años. Inicio con cigarrillo alcohol marihuana . luego bazuco, lsd , pepas y hongos . Desde hace 8 años consume heroína y desde hace 5 ademas metadona. Actualmente además consume bazuco , diazepam , yalcohol . En el ultimo año con graves dificultades de orden laboral y familiar por lo que había pensado en varias ocasiones ingresar a detoxificarse. La semana pasada toma la decisión y de acuerdo con su padre consulta en Armenia de donde remiten

IV- REVISION POR SISTEMAS:
Refiere sensación de ansiedad frecuente, dolor de espalda y somnolencia
V- HISTORIA FAMILIAR
Padremedico oriundo de Bogotá. Madre de Andes Antioquia. la madre ya había tenido un primer matrimonio del cual nació un hijo (hermano medio del paciente ) quien actualmente tiene 49 años . De la unión de los padres nacen dos hijos del cual el paciente es el menor. Actualmente el paciente vive con ambos padres su hermano mayor y su hija de 9 años en una casa enArmenia. Refiere que no se la lleva bien con su padre porque “lo siente lejano “. Dice que el padre es alcohólico y que antes tomaba todos los días actualmente los fines de semana con amigos en la casa. De la madre refiere que lo trata muy bien “ es como una angelito “ conmigo , y ella sabe lo que me pasa y me aconseja . Su madre consume marihuana. Elhermano mayor con quien convive llevan una mala relación dice que le tiene “ envidia porque me va bien con las mujeres , es bipolar no toma medicación y cuando toma licor me agrede “ Su hija de 9 años vive en la casa . Estudia segundo el paciente lamenta que se dé de lo que le pasa con todas las discusiones que hay en la casa. Su hija le diceconstantemente “que cambie porque que va a pasar cuando los abuelos se mueran. “
Su hijo Juan Sebastián vive aparte con Laura la madre del niño con quien actualmente no se llevan una buena relación.
VI- HISTORIA PERSONAL
Gestación: no se conocen antecedentes patológicos Parto se sabe que se le “enredo el cordón umbilical “.
El paciente sufrió de displasia de cadera que se...