Historia clinica cefalea

HISTORIA CLINICA

1-. DATOS GENERALES Nª Expediente: 223 41 95

Nombre: Rufina Zambrano Zambrano
Edad: 51 años
Fecha de Nacimiento: 23 de octubre de 1959
Lugar de Nacimiento: Choluteca, Choluteca
Nacionalidad: Hondureña
Sexo: Femenino
Escolaridad: Tercer grado de primaria
Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Residencia: San Ramón Arriba,Choluteca
Religión: Católica (toda su vida)
Sala: Neurocirugía (3 PISO HE)
Cama: 08
Informante: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Fecha de ingreso: 01 de Diciembre del 2010
Fecha y Hora de la Historia: 08 de Diciembre del 2010; a las 2:30 p.m.
Entrevistadores: Mariela Murillo (4ª)

2-. MOTIVO DE CONSULTA

No movia las piernas, dolor de cabeza.

3-. SINTOMA PRINCIPAL

PARESTESIA,CEFALEA,
4-. HISTORIA DE LE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere parestesia de 8 meses de evolución localizándose inicialmente en el primer dedo derecho en el cual fue progresando a la cara interna de la pierna, llegando hasta el muslo, y este estableciéndose finalmente en la región del mesogastrio. La paciente establece que 4 semanas después de haber comenzado el síntoma, este evoluciono hastael punto que se estableció en ambos miembros inferiores, ahora se estaba incluyendo paresia. La paciente nos indica que 2 meses de haber comenzado los síntomas, presento cefalea, de tipo pulsátil, estableciéndose en el lóbulo frontal, de predomio matutino, sin exacerbándose y atenuándose con la ingesta de una tableta de panadol extrafuerte cada vez que la cefalea se establecía. Concomitantementepresento incontinencia en la defecación, nauseas , vómitos,

5-. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES
ANTES DE LA ENFERMEDAD DURANTE LA ENFERMEDAD RELACION

APETITO 3 veces al día 4 veces al día normal
SED 5 vasos al día 5 vasos al día normal
MICCION 3 veces 3 veces al día normal
SUEÑO 12 horas al día 6 horas al día Disminuido
DEFECACION incontinencia

6-. INTERROGATORIO PORORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
SNC
AFIRMA: Alteración del sueño, tensión, alteración en la marcha, paresia, parálisis, parestesia.
NIEGA. Alucinaciones, convulsiones, trauma, mareos, tics,

CABEZA
AFIRMA: Nada.
NIEGA: cefalea, trauma, alopecia, parálisis, dolor a la palpación.
OJOS
AFIRMA: uso de lentes, disminución de la agudeza visual
NIEGA: dolor, prurito, visión doble, inflamación,edema, fosfenos, cataratas , visión borrosa.

NARIZ
AFIRMA: congestión nasal
NIEGA: epistaxis, rinorrea , trauma, alteración del olfato, prurito.

BOCA Y GARGANTA
AFIRMA: Uso de prótesis dental
NIEGA: Disfagia, odinofagia, gingivorrea, alteración en los labios, alteración en la lengua, dolor en la boca, placas blanquecinas,Gingivitis

OIDOS
AFIRMA: nada
NIEGA: alteración del pabellónauricular, otalgia, otorrea, dolor en mastoides, hipoacusia, tinnitus, vértigo
CUELLO
AFIRMA: nada
NIEGA: adenopatías, adenomegalias, bocio, rigidez muscular, no hay dolor articular, regurgitación yugular.
APARATO RESPIRATORIO
AFIRMA: contacto con personas con tuberculosis, contaminación con humo de fogón,
NIEGA: disfonía, hemoptisis, expectoración, esputo, neumonía, disnea, uso de losmúsculos de la respiración accesorios, tos seca, leve cianosis, uso de tabaco

APARATO CARDIOVASCULAR
AFIRMA: palpitaciones por la tensión, leve cianosis en MII.
NIEGA. Dolor precordial, antecedentes de fiebre reumática, antecedentes de soplos, tiene HTA diagnosticada, disnea, edema en MII, uso de la posición ortopneica.
MAMAS
AFIRMA. Nada
NIEGA: ulceraciones, traumas, secreciones, rigidez,masas.
APARATO GASTROINTESTINAL
AFIRMA: vómitos,
NIEGA: Odinofagia, pirosis, melena, acolia, rectorragia, tenesmo, dolor abdominal, nauseas, anorexia, intolerancia a los alimentos,
APARATO OSTEOMUSCULAR
AFIRMA: alteración en la fuerza muscular, calambres, hiperqueratosis., paresia, parestesia, parálisis flácida.
NIEGA: fracturas, lumbalgia, temblores, artralgia por el frio,

APARATO...