Historia Clinica Cirugía

HISTORIA CLÍNICA
I. Datos Generales

* Nombre: MPFR
* Edad: 60 años
* Sexo: femenino
* Lugar de y Fecha de Nacimiento:Chichicaste, Jamastrán Danlí , El Paraíso de 1952
* Lugar de Procedencia: chichicaste, Jamastrán, Danlí, El Paraíso
* Estado civil: Unión libre
* Ocupación: ama de casa
* Raza: Mestiza
* Religión: Cristiana católica
* Escolaridad:Primaria incompleta (1º grado)
* Informante: La paciente
* Confiabilidad: Confiable
* Cama: 7
* Sala: cirugía B de mujeres, 4to piso.
* Expediente: #245-6667
* Historiador: Alejandra María Ferrera Reyes, alumna de 5to año
* Lugar y Fecha de la Historia Clínica: Tegucigalpa, Hospital Escuela, 3de Febrero 2011, a las 10:00 horas.

II. Síntoma Principal: Vómitos conSangre

III. Historia de la Enfermedad Actual

Paciente refiere fiebre con escalofríos y diaforesis de 4 meses de evolución de comienzo súbito, carácter periódico, la cual se presenta sin predominio de horario, sugestivamente alta ya que ha sido cuantificada con picos de 39 °C, alterando sus actividades cotidianas y que se atenúa con paños de agua fría y Dipirona en inyecciones víaIntramuscular de 2ml cada 12 horas; concomitantemente se presenta tos sin expectoración de comienzo súbito que se presenta en las noches la cual se exacerba cuando trata de realizar movimientos bruscos sin atenuantes.

Además presenta dificultad para tragar inicialmente para alimentos sólidos progresivamente a líquidos y alimentos blandos de 3 meses de evolución exacerbándose después de la deglución dealimentos sólidos la cual se atenuaba con 5 vasos de agua hasta un máximo de 1 litro a su vez realizaba maniobras colocándose con el cuello estirado durante 5 minutos; acompañada de episodios de regurgitación fétidos sin atenuantes exacerbada de 1-2 horas después de la ingesta de alimentos blandos así como evacuaciones de color negro (melena) de olor fétido cada 2-3 días en consecuencia refierehaber disminuido notablemente de peso aproximadamente 50 lbs.

Paciente refiere 4 episodios de vómitos en pozo de café de 5 días de evolución con presencia de contenido alimentario que se exacerban con la ingesta de alimentos ya sea sólidos o blandos.

IV. Funciones Orgánicas Generales

FOG | Antes | Durante | Relación |
Apetito | 3 veces | 1 vez | Disminuido |
Sed | 3 vasos al dia | 0vasos al dia | Disminuido |
Defecación | 1 veces | O veces | Disminuido |
Micción | 3 veces | 2 veces | Disminuido |
Sueño | 7 hrs | 14 hrs | Aumentado |

V. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

SNC: Niega patologías.

Cabeza: Niega patologías.

Ojos: Afirma uso de lentes

Nariz: No presenta patología.

Oído: Afirma tinitus.

Boca y Garganta: afirma uso de prótesisodinofagia intermitente

Cuello: Niega patologías.

Respiratorio: no presenta patologías.

Digestivo: lo referido en la HEA

Osteomuscular: no afirma patología.

Genitourinario: Afirma Hematuria.

Ganglios: Niega patología.

Endocrino: Niega patologías.

Piel y Faneras: Niega patologías.

VI. Antecedentes Personales Patológicos

* Enfermedades en la niñez: afirma quetuvo varicela, sarampión, tos ferina, parotiditis.
* Enfermedades en la adultez: niega

VII. Antecedentes Personales hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos.
Paciente afirma:
* Haber estado hospitalizada hace 20 años en Medicina Interna del Hospital Escuela por Gastritis Erosiva permaneció 22 días intrahospitalaria:
* Hospitalizada hace 3 meses en Danlí por Sangrado DigestivoAlto 12 días.
* Hospitalizada hace 1 mes en Danlí por mismo cuadro por 8 días y la última vez hace 8 días hasta su traslado a este centro.

VIII. Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos
Afirma inmunizaciones incompletas.
Niega alergias a medicamentos, alimentos u otro agente físico-químico.

IX. Antecedentes Personales No Patológicos
* Nacimiento: parto atendido por partera,...