Historia clinica cirugia plastica

HISTORIA CLÍNICA.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Perfecto Ramírez.
Edad: 77 años
Sexo: masculino
Lugar y fecha de nacimiento: 18 de abril de 1933, Santa Ana.
Ocupación: Agricultor, no realiza labor alguna desde hace 10 años.
Estado civil: casado
Dirección: Barrio San Sebastian, Santa Ana.
Religión: católico.
Escolaridad: No estudio.
Lugar y fecha de historia: Primero cirugíahombres/cirugía plástica, 7 de marzo de 2011, a las 10:30 AM.
Fecha de ingreso: 21 de Febrero de 2011.
Confiabilidad: confiable.
Expediente: 2878-09

CONSULTA POR: “El lunar”.

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente con antecedentes de hace 11 años de sufrir traumatismo con objeto cortante (“machete”) en epicanto del ojo derecho, presentando hemorragia de leve intensidad, edema y equimosis, desconociendosi presentó fracturas, manejado ambulatoriamente. Posterior al traumatismo refiere que inicia prurito en la región traumatizada el cual se mantiene hasta la fecha, una vez cicatrizada la herida nota el aparecimiento de una pápula de color perlado con telangiectasias, sin presentar úlceras. Hace 9 años se le realizaron 2 cirugías para extirparle dicha pápula en el Hospital de Santa Ana, sin embargodurante la 2ª cirugía sufre una lesión en el saco lagrimal, por lo que el mismo año se le realizaron 2 cirugías más por parte de oftalmología para corregirle la lesión presentada. Queda en control en el Hospital de Santa Ana donde hace 7 años se le detecta el aparecimiento de “un quiste” por lo que es intervenido quirúrgicamente dos veces más. Hace 6 años es intervenido nuevamente. Hace 5 añosreaparece la pápula presentando las mismas características de la vez anterior, es referido al Instituto del cáncer donde recibe radioterapia (“23 cobaltos”) en la zona afectada las cuales duran 2 años, la lesión persiste así como el prurito en el epicanto interno del ojo derecho. Hace 2 años es referido al Hospital Nacional Rosales, en donde se le realiza una nueva cirugía para extirparle la lesiónpapulosa, queda en control en la consulta externa. Hace 1 año refiere el reaparecimiento de la pápula presentando las mismas características de las veces anteriores, hace 13 días fue operado nuevamente resecandosele la lesión con márgenes de aproximadamente 5 centímetros alrededor de la misma, actualmente se encuentra esperando resultado de la biopsia realizada.
HISTORIA PERSONAL.
Nace en SantaAna, a los 13 años emigra a Honduras donde pasa la mayor parte de su vida adulta.
Refiere dormir de 6-7 horas de sueño reparador, niega insomnio y otras alteraciones. Cafeista desde la infancia, toma 2 tazas al día.
Niega antecedentes de tabaco sin embargo manifiesta que durante los primeros 40 años de vida cocino con leña.
Etilista social desde los 24 años, tomando licor blanco ocasionalmente.Hábitos alimenticios correctos con dieta adecuada, completa y balanceada a predominio de carbohidratos. No hace ejercicio.
Consume glibenclamida, desconociendo la concentración, una vez al día antes del desayuno.
Defeca 2 veces al día sin dificultades.
Durante su trabajo como agricultor manifiesta haber tenido contacto con pesticidas.
HISTORIA ECOLÓGICO-SOCIAL.
Refiere vivir con 5 de sushijos, quienes viven con sus Respectivas familias con quienes tiene una buena relación.
Vivienda tipo mixta con agua potable, energía eléctrica, cocina de gas y leña (fuera de la vivienda), baño de lavar y servicio del tren de aseo. Refiere la presencia de ratas y niega fuentes de contaminación. Niega tener animales domésticos o de granja.
PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD.
Padece diabetes mellitustipo II desde hace 5 años, tratada con hipoglucemiantes orales (glibenclamida), desconociendo concentración.
Padece Hipertensión arterial desde hace 5 años, tratada con Enalapril 5mg una vez al día.
Operado 9 veces por lesiones en epicanto interno de ojo derecho, niega antecedentes quirúrgicos previos.
Refiere cuadro de vacunación completo (no comprobado).
Niega alergias.

HISTORIA FAMILIAR....