Historia clinica cirugia

Páginas: 2 (306 palabras) Publicado: 19 de noviembre de 2013
 HISTORIA CLÍNICA Fecha: 13/11/13
Hora: 7:16 pm
Nombre del paciente: Franklin Narvaez
C.I: 19914226
Servicio: Trauma – Shock
Historianatural de su enfermedad actual:
Refiere paciente que un día previo a su ingreso a las 11 am inicia dolor en FID irradiado a mesogastrio de intensidad moderada 5/10 por lo que tomó ibuprofeno en unaocasión pero el dolor no mejoró, no se asoció a náuseas, no vómito, no diarrea, sin mejoría con los cambios de posición, 5 horas después el dolor aumento de intensidad con un 9/10, asociándose a fiebreno cuantificada, refiere el paciente haber ingerido diclofenac en una ocasión pero que el dolor y la fiebre no mejoraron, por lo que decidió acudir CDI Flor Amarillo, donde fue referido a esta unidadde salud.
Antecedentes familiares: Niega
Antecedentes patobiográficos: Refiere consumo de alcohol esporádico (Anís), de resto niega.
Enfermedades y/o cirugías previas al ingreso: Asma bronquial enla niñez, accidente de tránsito hace dos años con resolución quirúrgica.
Examen físico:
PA: 100/60 Pulso: 104 lpm Respiraciones: 22 rpm Temperatura: 37.5 ºC Talla: 1.70 mts Peso: 62Kg
Cabeza: Sin lesiones aparentes
Ojos: Niega patologías
Boca: Niega patologías
Oído: Niega patologías
Piel: Sin lesiones, herida en flanco derecho
Cuello: móvil sin adenomegalias
Ganglios: Nopalpables
Tórax: Simétrico, nomoexpansible
Sistema cardio – pulmonar: Sin agregados en ambos hemitorax
Cardio: Sin soplos, normofonéticos
Abdomen: Se evidencia herida de aprox 2 cm entre flanco yfosa iliaca derecha. Rovsing +, mcburney +, obturador +, psoas +, no datos de irritación peritoneal, peristalsis audible.
Genitales: Niega patologías
Extremidades: móviles, sin lesionesNeurológico: Consciente, ubicado en lugar, espacio y tiempo.


Posible IDX:
1. Apendicitis aguda

Laboratorio a realizar:
1. Hematología completa
2. Glicemia
3. Urea
4. Creatinina
5. Examen de...
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