Historia Clinica CIRUGIA


FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Calle: Numero: Colonia: C.P:
Edad:
Sexo:
Peso:
Estatura:
Teléfono:
Escolaridad:
Ocupación:
Estado civil:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Folio:Motivo de consulta:


ANTECEDENTES HEREDITARIOS.
ABUELO PATERNO: Vivo: Finado:


ABUELA PATERNA:Vivo: Finado:


ABUELO MATERNO:Vivo: Finado:


ABUELA MATERNA: Vivo: Finado:


PADRE:Vivo: Finado:


MADRE:Vivo: Finado:




VIVIENDA.
Su vivienda cuenta con:
piso: Agua: Gas:

Luz: Drenaje: Telefono:

TV de paga:Internet:


DIETA:
Mencione con que frecuencia consume los siguientes alimentos a la semana.

Pollo: Res: Cerdo: Fruta: Verduras: Leche: Tortillas:
Enlatados: Embutidos:Refresco:


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Trabajo actual:
Escolaridad:
Tipo de dieta:
Higiene:
Ultima menstruación:
Cuenta con todos los servicios sanitarios:
Animales:
Religión:Deporte:


ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades actuales:
Enfermedades de la infancia:
Ha sido hospitalizado:
Ha sido intervenido quirúrgicamente:
Ha donado sangre:
Ha transfundido sangre:
Toma algúnmedicamento:
Alergia a alguna comida:
Alergia a algún medicamento:
Alergia a la anestesia:
Alergia algún factor ambiental:
Padece de alguna enfermedad sistemica:
Tiene sida:
Esta embarazada:
Esta...