Historia Clinica Colitis Ulcerativa Crónica Inespecifica

HOSPITAL GENERAL DE SAN LUIS RIO COLORADO SONORA
SERVICIOS DE SALUD SONORA

SERVICIO SOCIAL

CASO CLÍNICO.

COORDINADORA DE ENSEÑANZA DE ENFERMERÍA:
ENF. GRAL. VERÓNICA RANGEL GONZÁLEZ.

JEFE DE ENFERMERÍA:
LIC. ENF. OSCAR RENE RUÍZ RUÍZ

PASANTE DE SERVICIO SOCIAL DE ENFERMERÍA:
LUIS MANUEL GARCIA MOLAR

Julio 2012 San Luis Rio Colorado Sonora
Hospital General12 de Marzo de 2012
Ingresa paciente Femenino de 47 años por enfermedad de CUCI estadio IV (colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica / Síndrome de Anemia/ Colectomía Total por CUCI/ Ileostomía funcional de Brooke.
Egresa del Hospital Gral. 07/04/12
Diagnóstico por Endoscopía.
Antecedentes:
* Alergia a Penicilina.
* Grupo y Rh; O+
* Notransfusiones.
* No Tabaquismo, alcoholismo, drogas.
* No DM, HAS, IRA
* G=1 P=0 C=1 A=0
Acude para someterse a cirugía de colon.
Consiente, orientada, sin faciales de dolor, palidez, deshidratada, mucosa oral ligeramente hidratada, campos pulmonares limpios y bien ventilados, abdomen blando.

Indicaciones Médicas:
1. Dieta blanda.
2. Sol. Hartman 1000 para 6 horas.
3. Mixta1000 + 1 KCL para 8 horas.
4. Glucosada 1000 5% + 1 KCL para 8 horas.
5. Medicamentos:
* Omeprazol 40 Mg. IV cada 12 Hrs.
* Metronidazol 500 Mg. IV cada 8 Hrs.
* Mesalasina 1Gr. V.O. cada 8 Hrs.
* Mesalasina supositorios 1 cada 8 Hrs.
6. PFH, BH, QS, EGO, PTP.
7. Conseguir catéter central
8. Solicitar 3 paquetes globulares.
9. Sube a piso.
Paciente sube apiso a las 10:00 con signos y síntomas de hipotensión, debilidad, palidez generalizada, estado depresivo, eutérmica se realizan cuidados de generales de enfermería, signos vitales por turno, ministración de medicamentos, se mantiene en reposo de semifowler. Evacuaciones líquidas, verdosas, melénicas y escasas presenta buen volumen urinario.

Se le proporciona Dieta blanda; Jugo, Avena,Sándwich, tolera dieta.
14 de marzo de 2012:
Se realiza cambio de dieta, de Blanda a Normal, resto de indicaciones mismo manejo.
15 de marzo de 2012:
Catéter sellado
Se hemotransfunden dos paquetes globulares;
1er Paquete de concentrado de eritrocitos O+ de 252mL. Se inicia transfusión a las 9:00 manejando un estado de hipotensión, afebril, sin datos de alergia, se hemotransfunde sincomplicaciones.
2do paquete de concentrado de eritrocitos O+ de 281mL. Se inicia a las 17:00 signos de hipotensión, afebril, asintomática una hora posterior a la hemotransfusión presenta un febrícula de 37.4 con un pico de 37.8, termina hemotransfusión, la paciente se encuentra estable asintomática.
Indicaciones médicas:
* Aplicación de una ámpula de gluconato de calcio al terminar la segundatransfusión.
* Se solicitan dos unidades más para el ingreso a quirófano.
* Pendiente la colocación de catéter central.
* Catéter sellado.
NOTA:
No hay registros de la aplicación del gluconato de calcio posterior a la segunda transfusión como se indicó, ni el motivo por el cual no se administró.
Se inicia tratamiento con Loperamida vía oral a las 22 horas sin orden médica y sinjustificación de su aplicación, según los registros de la hoja de enfermería no hay presencia de evacuaciones registradas en ese sino hasta el día siguiente 16-03-12 en el turno vespertino.

19-marzo-2012
Paciente se encuentra con signos de hipotensión, afebril, ha tolerado bien la dieta sin complicaciones mantiene estado de palidez generalizada.
Indicaciones médicas:
* Mismo manejo
* Ayuno apartir de las 22:00hr
* Iniciar Nulitely; un sobre diluido en 1L. de agua tomar durante una hora hasta completar 4 L. a partir de las 16 horas.
* Pendiente catéter venoso central.
* Suspender Loperamida.
20-marzo-2012
Hipotensa, afebril, consiente orientada, pálida; se coloca catéter central con solución fisiológica de 1000 PVP inicia a las 10:00hrs. Se recanaliza una vía...