Historia clinica completa

HISTORIA CLINICA
(Medicina Interna)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL:
Nombre: ….
Sexo: Masculino
Edad: 49 años
Ocupación: Campesino
Estado civil: Casado
Escolaridad: Ninguna
Lugar de nacimiento: Trancoso, Zacatecas, México
Dirección: ….
Teléfono: no tiene
Nacionalidad: Mexicano
Religión: Católica

DATOS DEL HOSPITAL:
Servicio: Medicina Interna
Cama: MI-9
No. de expediente:9782-06
No. de hospitalización.
Fecha de ingreso: 6 de Mayo de 2007 las 13:30 hrs
Persona responsable: …
Parentesco: Esposa
Domicilio: ….
Tipo de interrogatorio: mixto
Fecha de elaboración: 7 de Mayo de 2007

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

LINEA PATERNA:
Abuelos: desconoce edad y causa de muerte de los mismos
Tíos: dos tías presentan diabetes e hipertensión, desconoce desde cuando yel tratamiento.
Padre: finado a los 67 años de edad a causa de una embolia.

LINEA MATERNA:
Abuelos: desconoce edad y causa de muerte de los mismos
Madre viva de 77 años de edad, padece hipertensión.
Hermana: hipertensa, diabética y con sobrepeso; desconoce desde cuando y el tratamiento.

Demás parientes cercanos sin datos patológicos aparentes

Niega enfermedades psiquiatricas,neoplásicas, asma, malformaciones congénitas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

HABITACIÓN:
Habita casa propia, localizada en la periferia de la ciudad, de un solo piso, con paredes de adobe, techo de lámina y pisos de cemento, con un clima templado, cuenta con 5 ventanas de 1 x 1 m, abiertas durante el día; 5 cuartos de 4 x 4 mts, de los cuales habitan dos personas en una habitación, en otratres personas, en otra cuatro personas, y en la restante una sola; baño tipo letrina, patio; tiene 5 perros fuera de la casa y cuenta con plantas dentro del hogar; cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura diariamente quemándola en una fosa séptica.

ALIMENTACIÓN:
Realiza 3 comidas por día, en el desayuno normalmente consume tres vasos de licuado de plátano o chocomilk, acompañados de huevo; en la comida consume sopa, nopales, frijoles, un vaso de agua y un vaso de refresco; en la cena ingiere un vaso de atole o de leche, un vaso de jugo y fruta.
Ingiere carne una vez a la semana, verduras variadas durante toda la semana, fruta cada tercer día, huevo cada tercer día y leche diario.
La alimentación se ha modificado con la aparición de esta enfermedaddebido a que consume menos carne, leche y fruta.

HIGIENE PERSONAL:
Realiza baño por medio de chorros de la tina o botes, cada tercer día, utilizando shampoo Caprice y jabón Zest, utiliza estropajo; realiza lavado de manos antes de comer y después de ir al baño; niega realizar lavado de dientes; cambio de ropa interior y exterior cada tercer día; consume agua de la llave y no realiza ningúntratamiento su desinfección; niega realizar el aseo de frutas y verduras.

TOXICOMANÍAS:
Preguntados y negados.

RECREACIÓN:
En su tiempo libre duerme. Niega realizar algún deporte.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Niega enfermedades infecciosas, malformaciones y crónico-degenerativas durante su infancia.
Padece de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) de 8 meses de evolución, comosecuelas desarrolló peritonitis debido a una complicación de catéter intraperitoneal en mesogastrio; Diabetes Mellitus con 7 años de diagnóstico; Hipertensión arterial de 5 años de diagnóstico.
Refiere ser su primera hospitalización, niega accidentes, intoxicaciones, alergia al medicamento Prazosina, causándole mareos y vómitos; niega otro tipo de alergias, intentos de suicidio etc. Cuenta con sucuadro de vacunación completo (DPT, SABIN, Sarampión y refuerzos). Con grupo sanguíneo y RH O+. Niega transfusiones sanguíneas.

HISTORIA ANDROLÓGICA:

Paciente masculino que niega dolor o alguna secreción en pene o ano; niega dolor en masas testiculares; niega enfermedades de transmisión sexual, niega hernias inguinales; recibió orientación sexual por parte de amigos; con satisfacción en sus...