Historia Clinica Completa

Historia Clínica N° 2 – Estenosis aórtica calcificada |
CATEDRÁTICO: Dr. Ricardo Sánchez CastañedaUNIVERSIDAD: Universidad VeracruzanaMATERIA CardiologíaALUMNOS: Chimal Ayohua Angélica del Carmen Contreras Preza Saúl Jarvio Méndez Paola Amisadai López Martínez GriselviaParissi Zamora Luis Rafael Rodríguez León Adrian Rodríguez Martínez Mario Alberto GRUPO: 1003 MedicinaFECHA: 05 de Marzo de 2012 |
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HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación
Nombre: B.R.P. Edad: 78 años Sexo: masculino Estado civil: viudo desde 1985Lugar de origen: Tenampa; Veracruz Lugar de procedencia: Tenampa; Veracruz
Fecha de ingreso: 01 de marzo del 2012 Fecha de estudio: 05 de marzo del 2012
No. De expediente: 4033003 Servicio donde se encuentra: Medicina
Tipo de interrogatorio: Directo e Indirecto
Antecedentes heredo-familiares
Padre: finado, no recuerda año, aparentemente por STDA secundario a alcoholismo.Madre: finada, no recuerda año, aparentemente portadora de DM2
Hermanos: 3, aparentemente sanos
Hijos: 7, aparentemente sanos
Antecedentes personales no patológicos
Ocupación: campesino Religión: católica Horas de sueño: 8-9 horas
Exposición a sustancias químicas, tóxicos, humo, etc: humo de leña desde la infancia
COMBE: negativo. Habito tabáquico: desde los 12 años(1946) a la fecha, media cajetilla diaria. Índice tabáquico: 27
Hábito alcoholico: 2 veces por semana desde 1946 a la fecha, llegando hasta la embriaguez, suspendido en febrero de 2012
Alimentación: mala en calidad, buena en cantidad
* Verduras y frutas: 5 veces a la semana
* Leguminosas: 7 veces a la semana
* Cereales: 7 veces a la semana
* Proteínas: 1 vez a la semanaVivienda: vive solo, casa de concreto con techo de lámina de asbesto, cuenta con todos los servicios de urbanización.
Actividad física: ninguna Lentes: negados Aparatos o prótesis: negadas
Inmunizaciones: desconoce Alergias: negadas
Antecedentes personales patológicos
* Enfermedades exantemáticas de la infancia
* Niega antecedentes quirúrgicos y transfusionales.
* Fractura detibia derecha, reducida, sin secuelas aparentes
PADECIMIENTO ACTUAL
Inició su padecimiento en febrero del 2012 con sensación de “falta de aire” progresiva, mareo, agitación, palpitaciones en la región torácica anterior, tos, desvanecimiento y edema de miembros inferiores progresivo, por lo cual sus familiares decidieron buscar atención medica y fue hospitalizado en el Hospital Regional deHuatusco, Veracruz, desconocen el diagnóstico y tratamiento de egreso. Regresó a sus labores cotidianas y aproximadamente el 10 de febrero del 2012 se incrementaron los síntomas, agregándose dolor en la región torácica anterior, de intensidad moderada, sin irradiaciones ni fenómenos acompañantes, anasarca, ortopnea y disnea clase IV NYHA (dificultad y fatiga al caminar). Por lo cual sus familiaresdecidieron ingresarlo al área de urgencias del CEMEV el día 1 de marzo del 2012 y el día 3 de marzo del 2012 ingresó al área de Medicina.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
* Síntomas generales: adinamia, astenia
* Digestivo: sin anormalidades que reportar
* Cardiorespiratorio: disnea clase IV, ortopnea (duerme con 3 almohadas)
* Genitourinario: interrogado y sin anomalías quereportar
* Hemático y linfático: interrogado y sin anomalías que reportar
* Musculoesquelético: disminución de la fuerza muscular, debilidad al caminar desde la fractura tibial
* Endócrino: interrogado y sin anomalías que reportar
* Nervioso: interrogado y sin anomalías que reportar
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pulso: 70´x T.A: 140/90 mmHg Temperatura: 36.5°C Frecuencia...