HISTORIA Clinica completa

HISTORIA CLÍNICA

1. FECHA
DE ADMISIÓN : 01/07/2009
DE ABORDAJE : 01/07/2009
INFORMANTE : paciente
ANAMNESIS : directa confiable.
2. FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: Enrique Umbert Okumura
Edad: 34 años Sexo: Masculino raza: Mestizo
Grado de instrucción: Superior completa
Lugar y fecha de nacimiento: Huacho – 26/03/1975
Procedencia: Av. Jesús de Nazaret – Trujillo
Domicilioactual: Av. Jesús de Nazaret #358
Persona a quien avisar en caso necesario: 01994075522 (padre, Jesús Humbert)
Referido de otro hospital: No

3. MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor tipo ardor y melena con hematoquecia.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad : 1 MES
Forma de inicio : SÚBITO
Curso : PROGRESIVO
Paciente con diagnóstico de gastritis emotiva hace 3 años sin tratamiento, refiere que hace 1 mespresentó ardor en epigastrio de leve intensidad sin irradiación que calmaba al comer o tomar líquido debido a esto tenía q despertar por la madrugada debido al dolor y para calmarlo tomaba sopa, acompañado de sensación de llenura y vinagrera, dichas sintomatologías se mantenía sin tomarle importancia.
Hace 2 semanas antes de su ingreso el dolor aumentó por lo que tomó 2 ranitidinas diarias (unaen el desayuno y otro en la cena) por dos días, y tomaba “ENO” el cual le calmaba el dolor.
Hace 1 semana debido a un resfrio el paciente tomó “Panadol” 2 pastillas cada 6 horas por un periodo de 3 días (tomó un total de 24 pastillas en 3 días), en estos días el dolor comenzó a aumentar y presentó náuseas.

2 días antes de su ingreso paciente refiere que el dolor era más intenso y que presentómelena. 1 día antes persistía el dolor y la melena se tornó más oscura con presencia de rastros de sangre. En la mañana antes de su ingreso hizo melena de color “vinoso” con hematoquecia, maloliente, motivo por el cual acude al Hospital Regional en donde deciden su hospitalización.

Funciones biológicas: Apetito: disminuido.
Sed: Normal, pero tomaba 2 ½ litros para calmar el dolor.
Deposición: 2veces por día semisólidas de color oscuras.
Orina: Variable y aumentada debido a la cantidad de líquido que tomaba.


5. PERFIL DE PACIENTE
A. ESTILO DE VIDA ACTUAL:
Hogar y familiA: Soltero, vive con sus padres, su hermana, y su abuela y tía materna; con quienes lleva una buena relación familiar.

Condiciones de viviendA: Vive en una casa de dos pisos de material noble, cuenta con todos losservicios básicos (luz, agua, desagüe), compuesta de 6 habitaciones, 1 sala, 1 comedor, 1 cocina y una patio.

SituacióN económica: El ingreso mensual en el hogar por parte de todos los integrantes es de S/. 3000.

Ocupación y actividades que desempeña: Empresario.
Recreación y actividades sociales: Sale a pasear de vez en cuando.
Hábitos:
Laborales : Refiere tener mucho stress debido al trabajo.Sexuales: Refiere tener una pareja con la cual mantiene relaciones sexuales.
Planes a futuro: Viajar.
Creencia religiosa: Católico
Política: Refiere no tener preferencia por ningún partido político.
Estado psíquico : Tranquilo, alegre y sociable.
Descripción de un día rutinario: 8am despierta y desayuna (pan, huevo, jamón o calentado del día anterior), y luego va al trabajo. Almuerza a la 1y30pmhasta las 2pm, luego ve TV y sale. Cena a las 8y30pm a 9pm. Se va a dormir a las 12pm o 1am.

B. DATOS BIOGRÁFICOS
Nació en huacho, su padre es empresario y su madre se dedica al hogar (ama de casa), vino a vivir a Trujillo a los 5 años, estudio primaria y secundaria en Trujillo, estudió Administración, terminó sus estudios superiores a los 26 años y comenzó a trabajar en la empresa hasta laactualidad en una empresa.

6. ANTECEDENTES MÉDICOS
Otros problemas médicos : Gastritis emotiva hace 3 años.

Lesiones : No refiere presentar lesiones.

Medicamentos : No refiere alergia a fármacos.
Tomó panadol hace 1 semana 2 cada 6 horas por 3 dias (24 pastillas en 3 días).

Hábitos : Refiere stress debido al trabajo,

Alergias : Refiere no tener alergias.

Enfermedades de infanciA:...