Historia clinica con patrones de Gordon

HISTORIA CLÍNICA

a) Ficha clínica

Nombre: R.H.B
Sexo: M
Edad: 56 años
Fecha de Nacimiento: 22 de Abril de 1957
Ocupación: Secretario en Hacienda
Religión: Católica
Escolaridad: Secundaria
Dirección: Andrés Serra Rojas 250, Fraccionamiento San Roque, 29040 Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
Grupo Sanguíneo: O+


b) Principio y evolución del problema

Estando en su casa, le es causado undolor en el pie derecho, por una herida que fue causado por un tropiezo con una piedra andando descalzo. Es traído a urgencias en la ambulancia del ISSTECH a las 5:00 pm el día 26 de Abril de 2013 a causa de la Diabetes Mellitus.

c) Antecedentes heredofamiliares

Paciente que vive con su esposa y su familia, con todos los servicios. Su mama padece de diabetes y su papa ya falleció a causa dela Diabetes. En lo demás se encuentra bien de salud mental y emocional.

d) Antecedentes socioeconómicos

Proviene de una familia en la que el paciente cubre un 80% de los gastos generados en su hogar. Actualmente ha tenido problema económico, porque vive solo con su esposa, sus hijos ya están casados y viven en otros lugares. Por su enfermedad es apoyado por un hijo que está en elextranjero, sigue cobrando pero solo la mitad de su sueldo anterior, debido a su ausencia en el trabajo e incapacidad.


e) Antecedentes patológicos

Anteriormente no ha presentado problemas patológicos, se ha encontrado estable, independientemente de su Diabetes.

f) Intervenciones quirúrgicas

Nunca había tenido cirugías por otras enfermedades, debido a su estancia en el hospital y a su déficitde mejoramiento por su enfermedad, ha sido intervenido 2 veces, esto es debido a que se le amputaron un dedo y después dos dedos del pie derecho. Fue por que se necroso y era necesario tal intervención.




























VALORACIÓN POR PATRONES DE GORDON


1. PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE SALUD
Ingresa paciente R.H.B que ha considerado su salud engeneral como buena, durante el año pasado presento catarro que lo llevo a faltar a su trabajo. Para mantenerse sano realiza caminatas y toma de vitaminas ya que estas cosas le provocan un cambio positivo en su salud. Cada 6 meses se realiza exámenes de la próstata, este paciente fuma cigarrillos ocasionalmente, actualmente no consume drogas, pero alguna vez tuvo problemas con la bebida, lleva 2meses sin beber. Ha sufrido accidentes en su casa y ha llevado las recomendaciones de su médico y enfermera, ha llevado toda su vacunación y medicación, con la metformina de 850ml y la glimipirida de 4ml. Para este paciente lo más importante que tiene en la instancia hospitalaria es de mejorar su pie diabético, a la vez aconseja que todo el personal de enfermería se prepare más para tener un mejorconocimiento.
2. PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO.
La ingesta típica de este paciente es de pollo y algunas verduras como el tomate, zanahoria, papas y chayote, ingiere suplementos como la cianocobalina. Durante el día ingiere de 2-3 litros de agua y a veces consume refrescos como la coca cola. Desde que le detectaron diabetes ha tenido una pérdida de peso, de 40kg, a veces presenta estreñimiento,pero no presenta malestar y deglute bien. Se le ha restringido algunos alimentos como comida hipercalóricos, refrescos y azucares. Presenta piel y mucosas bien hidratadas.
Peso. 68kg
Talla: 1.65m
IMC: 24.9
3. PADRÓN ELIMINACIÓN
Paciente estable que defeca 2 veces al día con una característica blanda, a veces presenta estreñimiento sin presentar molestias. Frecuenta usas laxantes como loscenócidos y algunas bese presenta molestias con el control. Orina de 1-2 veces al día y por las noches 1 vez de color claro y amarillento. En este no presenta problema de control.

4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Regularmente practica el ejercicio con una regularidad de 1 vez al día haciendo pesas y practica caminata. En sus ratos libres le gusta leer.
TA: 120/70
FC: 76x´
FR: 18x´
No presenta...