historia clinica cosmetologia facial
Fecha de creación ____________________
INFORMACIÓN PERSONAL:
Nombre:_________________________________________________________C.C T.I C.E Número:______________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________ Edad: ______________ Dirección: _____________________________
Teléfono: _________________ Celular:________________________ Profesión/Ocupación: ________________________________
Acompañante: ________________________________________________________________________________________________
Motivode consulta:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANTECEDENTES PERSONALES
PSICOSOCIALES:
Cigarrillo Alcohol Antidepresivos AlucinógenosPATOLÓGICO:
Hipotensión Cáncer Hipotiroidismo HepatitisEpilepsia hipertiroidismo Diabetes Hipoglicemia
Bilishiperglicemia pro. Hepáticos Hipertensión
SidaPrótesis pro. Renales pro. Circulatorios
Asmas...
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