Historia clinica de adolescentologia

HISTORIA CLINICA


ANAMNESIS
1. FILIACION
NOMBRE COMPLETO: Gabriel D L.
EDAD: 14 años 9 meses.
GENERO: Masculino
RAZA: mestiza.
RELIGION: Católico
IDIOMAS: castellano.
FECHA DE NACIMIENTO: 19/10/2000
LUGAR DE NACIMIENTO: Mollendo.
PROCEDENCIA: Mollendo- Arequipa.
DIRECCION ACTUAL: José Luis Bustamante y Rivero
OCUPACION ACTUAL: Estudiante.
ESTADO CIVIL: Soltero
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4toSecundaria incompleta
FECHA DE INGRESO: 21/07/2015
HISTORIA ELABORADA POR: José Luis Quiroz Zela.
INFORMANTE: paciente.


2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 día
Síntomas principales: Nauseas, vómitos, excitación psicomotriz.
Inicio de enfermedad: brusco curso: progresivo.
Historia de la enfermedad:
Paciente refiere que hace tres 14 horas aproximadamente, tras la ingesta de bebidas alcohólicas,empezó a presentar en casa nauseas, vómitos de contenido alimenticio, hasta en cuatro oportunidades, concomitante con excitación psicomotriz, al tratar que los padres lo atiendan, continua con vómitos a los cuales se le agrega dolor abdominal opresivo localizado en epigastrio, por lo cual los padres deciden traerlo a emergencias de este centro hospitalario.



Funciones Biológicas:
Apetito:disminuido.
Deposiciones: Liquidas
Micción: Conservada
Sueño: Aumentado
Sed: Conservada.


3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:
PRENATALES:
Edad de la madre: 28 años
Controles Prenatales: 7
Grado de Instrucción: 5 secundaria
G1 Pv1 Pc0 Ab0 Hv1
NATALES:
Parto : Eutócico
Atención: Domiciliaria
Lloro al nacer: Si
Peso : No refiere
Perímetro Cefálico: No refiere
Hospitalización: NoPOSTNATALES
Lactancia: No Refiere
Sostuvo la cabeza: No refiere
Se sentó solo: No refiere
Camino Solo: No refiere
Inmunizaciones: Completas según esquema de la época, Hepatitis B 3 dosis, Influenza(-)
Alimentación: 3 veces al día, (Desayuno. Jugos o leche con avena, pan, o sopas de pollo. Break : Manzana, Platano, jugos. Almuerzo: Estofado, matasquita, sopa, refrescos, pescado ( vez por semana)Carnes (pollo, res), menestras 1 vez cada 15 dias. Cena: Sopa, segundo lo del almuerzo.
HABITOS NOCIVOS
Alcohol (+) Te (+) Mates (+)
Tabaco (+) Café (+) Drogas (+)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades Congenitas: Niega
Enfermedades Eruptivas: Niega
Enfermedades Cronicas: DM(-) HTA(-) ASMA(-) TBC(-)
Admisiones hospitalarias: Hace 5 años por accidente de transito
Intervencionesquirúrgicas: ninguna.
Antecedente de Enfermedades sufridas: ninguna
Transfusiones sanguíneas: ninguna.
Alergias: ninguna.

ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: 50 años Refiere sano Obrero de construcción Civil
MADRE: 42 años refiere sana ama de casa


ANTECEDENTES PERSONALES SOCIOECONOMICOS

Vivienda de material noble, cuenta con agua y desagüe, habitaciones para cada integrante de la familia, crianza deanimales domésticos (conejo), con recojo de basura dos veces a la semana.

GENOGRAMA













SITUACION FAMILIAR:
Paciente tiene una relación conflictiva con sus padres, refiere que no lo comprenden y que le prohíbe salir, sin embargo tiene una buena relación con su tío (hermano de su papa) que tiene 18 años, con el cual sale en varias ocasiones, a escondidas de sus padres, no tiene apego asus abuelos de ambas partes por que viven lejos.
SITUACION ESCOLAR:
Paciente se encuentra cursando el 4to años de secundaria, refiere que no se encuentra bien en el colegio, no sabe qué puesto ocupa en el colegio, en comparación del año pasado se encuentra peor, pero no le preocupa, no tiene un curso favorito, no refiere vocación, tiene buena relación con la mayoría de sus compañeros de clase, yaque algunos le molestan y termina en conflictos, su relación con sus maestros es inadecuada por los problemas con sus compañeros.
SITUACION SOCIAL
Sus amigos no son de su edad, tiene dos amigos de 20 años y frecuenta con su tío de 18 años, con los cuales acude a fiestas. Tiene Facebook con más de 1000 contactos, solo conoce a 400.
SITUACION PSICOSEXUAL
Se identifica con su sexo, no le gustaría...