Historia Clinica de Apendicitis

Historia Clínica
Datos Personales
Nombre: Juan Carlos Moreno .Edad: 25 Años .Profesión: Coiffeur (Peluquero).Estado Civil: Soltero .Domicilio: 9 Julio 449 – Córdoba .Religión: - .Fecha de Int.: 25/06/1998. Sala: 4 .Cama: 42. Nosocomio (Hospital): Hospital de Urgencias.
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata queaproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompañó de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38 ºC.
El paciente relata haber tomado AAS(Analgésico) con lo cual no cedió el dolor. Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con reposo.
Antecedentes Personales Fisiológicos
Condiciones de concepción y nacimiento: parto eutócico.
Lactancia: si, por 4 meses.
Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
Estudiosrealizados: primario y secundario.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: prótesis mamaria a los 21 años y cirugía plástica facial.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Antecedentes Heredofamiliares
Padre: vivo, HTA (tratado).
Madre: viva, sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: no tiene.Anamnesis Sistémica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Función psicointelectual: sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura: 38ºC
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.
Piel y faneras.
Piel y mucosas de observannormales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad están conservadas.
TCS y ganglios.
El TCS se halla distribuido tipo feminoide. No se palpan adenomegalias, ni edemas.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Nariz y pómulos con cirugía plástica.
Facie compósita.Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No se auscultan soplos.
Tórax
Simétrico. Se observan prótesis mamarias, sin reacción fibrótica palpable.
No se observan deformidades óseas.
Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.Vibraciones vocales positivas.
Percusión: claro pulmonar. Excursión de bases 4 cm.
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: presentes, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticos. No se auscultan ruidos sobre Agregados.
Abdomen
Simétrico sin deformidadesni cicatrices.
Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg positivo.
Génito urinario
Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.
Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.
Neurológico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono ytrofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.
Diagnóstico presuntivo.
Apendicitis aguda


Cuadro clínico y diagnóstico.
El cuadro clínico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas es la siguiente: dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la presión en la fosa ilíaca...