Historia clinica de asma

ASMA

Nombre: Reina Isabel Rodríguez
Fecha de nacimiento: 18 de mayo 1965
Lugar de nacimiento: Mi corazón, Yoro
Lugar de procedencia: Col. Las Flores Choloma, Cortés
Lugar de residencia: Col.Las Flores Choloma, Cortés
Teléfono: 95864554
Ingreso: 15 Diciembre 2012
Escolaridad: 2do. Grado
Fecha:
Estado civil: Unión Libre
Ocupación: Ama de casa
Informante: Reina Isabel RodríguezAutor: Juan Gálvez

Motivo de consulta: Crisis Asmática

Síntoma Principal: dificultad respiratoria

Historia de la Enfermedad Actual
Paciente con antecedentes patológicos de asma bronquial hacia14 años, diagnosticado en el Hospital Mario Catarino Rivas, tratado con salbutamol 2 “puf” cada 8 horas + beclometazona 1 “Puf” cada 6 horas. Actualmente con historia de 15 días de evolución de fiebrealta con diaforesis y escalofríos sin predominio de Horario, dos episodios al día (tratada con acetaminofén 2 tabletas VO cada 6 horas) además cefalea pulsátil biparietal con irradiación retro ocularatenuada con acetaminofén, igual evolución que la fiebre. Refiere “tos seca” hemetizante con flema blanqueacina y cianotizante sin predominio de horario y refiere que hacía 3 días inicio con disnealeve por lo cual se nebulizo con 10 gotas de salbutamol pero sin respuesta, con exacerbación de disnea a moderada, con ruidos sibilantes audibles “me chillaba el pecho” además dolor punzante en lalínea media axilar anterior 6to espacio intercostal izquierda con irradiación a la región dorsal. Paciente refiere múltiples ingresos por cuadros similares.

Funciones Orgánicas Generales

FunciónAntes
Después
Apetito
2 veces día
2 veces por día
Defecación
2 veces día
1 vez día
Sed
1 vaso al día
1 vaso al día
Micción
6 veces día
6 veces día
Sueño
10 horas día
3-4 horas díaRevisión por órganos Aparatos y Sistemas

SNC: Niega parestesias, temblores, paresias, mareos, convulsiones, depresión.
Cabeza: Cefalea (HEA), niega trauma, alopecia, ectoparásito
Ojos: refiere...