Historia Clinica De Cardiaco

1. INTERROGATORIO


• DATOS ESTADISTICOS
• Nombre: Mauricio Eduardo
• Apellidos: Villota Gomez
• Fecha de Ingreso: 05 septiembre de 2011
• Sala:cama: 23
• Raza: Mestiza
• Edad: 45
• Sexo: Masculino
• Ocupación actual o profesión: Ingeniero Comercial
• Ocupaciones anteriores (tiempo ejercido): IngenieroComercial
• Estado civil: Divorciado
• Número de hijos: 1 Muertos: 0
• Lugar de nacimiento:
• Lugar de residencia: Actual: Guayaquil Habitual: Villa España
• Lugar de procedencia: Guayaquil
• Domicilio: Villa España
• En caso de emergencia llamar a: Ángel Villota
• Parentesco familiar: Hijo Fono:09183857183


MOTIVO DE INGRESO

• Dolor Precordial
• Disnea


Evolución de la Enfermedad

Paciente refiere que su enfermedad comenzó hace 7 dias aproximadamente ; comenzó con dolor precordial localizado en toda el área precordial de tipo opresivo que se le irradiaba hacia el brazo izquierdo y hacia la espalda, de intensidad moderada con una duración de 2 horas , el dolorprecordial le aparece por estrés y se le alivia con el reposo. El dolor se acompaña de disnea de medianos esfuerzos se alivia con la posición ortopneica.

Actualmente el paciente se encuentra estable pero con un pequeño malestar general por intervención del cateterismo.



• Interrogatorio Dirigido Al Sistema Cardiaco




Dolor Precordial: Si
Disnea: SiCianosis: No
Palpitaciones: No
Edema: No
Tos: No
Epistaxis: No Refiere
Sincope: No Refiere
Mareo: No
Vertigo: No Refiere
Lipotimia: Si
Astenia: Si
Perdida De Peso: Si




• Antecedentes Patologicos Personales




En la infancia: presento Viruela, varicela y Amigdalitis a los9 años de edad.
Vacunas: cuadro de vacunas completas
Operaciones: ninguna
Transfusiones: refiere haber donado sangre hace poco tiempo
Traumatismo: ninguno
Gripas constantes: No refiere.
Blenorrea: no refiere
Venéreas: no refiere




• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES


Padres viven: no
Madre: muerte deinfarto cardiaco
Padre: accidente de transito
Esposa: divorciado
Hermano: Aparentemente sano




• HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL




HABITOS:


Tabaquismo: Dejo de fumar por voluntad propia
Alcohol: no
Drogas: no
Café: no




ENCUESTA SOCIAL:



Tipo de vivienda: refiere que su casa es de cemento
Numerode cuartos: 2
Ventilado: si
Tiene agua potable; si
Tiene servicios higiénicos: si
Cuantas personas viven en ellas: 2
Tiene animales: no
Casa es propia o arrendada: propia
Quien sostiene la casa: el mismo
Cuánto gana: no refiere.
Alimentación: normal


Sueño: refiere sufrir de insomnio desde el momento en que fueevolucionando su enfermedad
Religión: refiere ser católico
Uso de calzado; refiere usar calzado dentro de la casa




2. EXAMEN FISICO




INSPECCION SOMATICA GENERAL


Actitud: activo electivo
Posición: Decúbito Dorsal
Raza: Mestizo sexo: M
Fascie: tranquilo
Colabora al interrogante: si
Tipomorfológico: normolineo
Aparenta la edad que dice tener: si
Facultades mentales: aparentemente normales y orientado en tiempo y espacio.
Estado nutricional: regular porque ha perdido 8 libras.
Manchas: no presenta
Color de piel: tez morena clara
Lo que más me llama la atención: el aleteo nasal




INSPECCION REGIONAL...