Historia Clinica de cardio

HISTORIA CLINICA
Datos generales:
Nombre: Juan Ramon Canales Ordoñez
Edad: 48 años.
Sexo: M
Raza: Mestizo
Lugar de Nacimiento: Pespire, Choluteca
Fecha de Nacimiento: 24 de Mayo de 1963
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria completa
Religión: Católico
Ocupación actual: Agricultor
Lugar de Residencia: Pespire, Choluteca
Informante: paciente, confiable
Ingresó: 04 de Septiembre de2011
Cama: 26
N° Expediente: 243 22 68
Fecha y hora de la Entrevista: 08 de Septiembre de 2011, 10:00 am
Entrevistador: Lucas Reyes, Bequer Peña, Carlos Bendaña

Motivo de Consulta

“roncha cerca del ano”

Sintoma Principal
Fistula perianal

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente refiere dos orificio que supuran material purulento, uno de un año y 9 meses de evolución, y el segundo de 6meses de evolución en la región perianal posterior, de comienzo progresivo con cambios inflamatorios locales en el perímetro de la lesión y sin presentar alteración funcional para defecar. Paciente refiere que desde hace 4 años le apareció una tumuracion en la región perianal a la cual no le dio importancia, y asegurando que se le curo espontáneamente. Hace un año y 10 meses el paciente sintió undolor leve en la región anal que se le exacerbaba con la monta de caballos, sintiendo una pequeña roncha a 2 cm posteriores del ano, 15 días después el dolor se le atenuó con el dreno de esta roncha, las que algunas veces presentaba material purulento y sangre.
Hace 6 meses apareció una segunda roncha a 8 cm posteriores al ano, en el glúteo derecho, excretando material purulento de las mismascaracterísticas.
Paciente refiere que desde el inicio estuvo siendo tratado de forma ambulatoria con antibióticos que no recuerda el nombre, sin presentar mejoría por lo cual fue remitido a este centro asistencial para consideraciones quirúrgico.



Funciones Orgánicas Generales

F.O.G.
Antes
Actualmente
Relación
Apetito
3 veces al día
3 vez al día
normal
Sed
8 vasos al dia
8 vasos aldía
normal
Micción
5 veces al día
5 veces al día
normal
Defecación
1-2 veces al día
1-2 veces al día
normal
Sueño
8 horas
8 horas
normal
R.O.A.S.
Sistema Nervioso:
Niega: depresión, alucinaciones, incoordinación, pérdida de la memoria, paresias, parálisis, parestesias, convulsiones, trauma, vértigo, tic, ansiedad, sincopes, mareos.

Cabeza:
Niega: Cefalea, traumas, masas,ectoparásitos alopecia.

Ojos:
Niega: uso de lentes, visión borrosa, fosfenos, lagrimeo, escotomas, diploidia, prurito, traumas, epifora, dolor, fotofobia.

Oídos:
Niega: Perdida de la audición, tinitus, otalgia, hipoacusia, otorrea, otorragia, acufenos, vértigo, dolor mastoideo, traumas y deformaciones.

Nariz:
Niega: resfríos, obstrucciones, rinorrea, alteraciones olfatorias, epistaxis, sinusitis,rinitis, prurito, secreciones, traumas.



Boca y Garganta:
Niega uso de prótesis dental, odinofagia, disfagia, gingivitis, halitosis, gingivorragia, faringitis, queilitis, queilosis, disfonía, halitosis.

Cuello:
Niega: Rigidez, dolor, aumento de la tiroides, abscesos, adenopatías, ingurgitación yugular.


Tórax y Pulmón:
Niega: Tos, disnea, dolor al respirar, dolor precordial, cianosis,expectoración, hemoptisis, dolor precordial, sibilancias, ronquidos, asma, vómica, contacto con TBC, neumonía.

Cardiovascular:
Niega: ortopnea, soplos, disnea paroxística nocturna, disnea, palpitaciones, hipertensión, hipotensión, lipotimia, sincope.

Gastrointestinal:
Niega: ulcera, ingurgitación, intolerancia a los alimentos, estreñimiento, tenesmo, ictericia, acolia, hiporexia, distensiónabdominal, hematemesis, melena, hematoquezia, rectorragia, flatulencia, hemorroides, pirosis.

Genito-Urinario:
Niega: ITS, nicturia, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, dolor, incontinencia, disuria, secreciones, prurito, masa inguinal, trauma.

Osteomuscular:
Afirma: artralgias, mialgias, calambres.
Niega: fracturas, edema, lumbalgia, rigidez, artritis, deformidad articular, otros....