Historia clinica de cirugía

Morales Valdovinos Alfredo Bernabé 7º Semestre
Universidad Justo Sierra

HISTORIA CLÍNICA

Unidad Médica: Hospital General de Ticomán Clave: 208

Interrogatorio Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Espinoza Tristan Carlos Sebastián Edad: 26 años
Fecha: 01/03/11 Sexo: Masculino Nº de exp. 01747-11
Edo. Civil: Casado Ocupación: MeseroLugar de nacimiento: Distrito FederalResidencia Habitual: Distrito Federal Domicilio: León Cavall #93 interior 3 colonia Industrial Gustavo A. Madero. Religión: Católico

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

SE INTERROGÓ: Antecedentes hereditarios, congénitos, de predisposición familiar, infecto contagiosos, luéticos, fímicos, diabéticos, oncológicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades de trasmisión sexual,psiquiátricos, alérgicos, osteoartricos, hemorragiparos.
* Enfermedades Hereditarias
* Enfermedades congénitas
* Enfermedades de predisposición familiar: Diabetes Mellitus por parte del papá, la mamá, abuelos maternos y tíos paternos.
* Enfermedades familiares

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa rentada, zona urbana, piso, paredes y techo de concreto, cuenta contodos los servicios básicos (agua, luz, drenaje y recolección de basura), habitaciones una, habita con tres personas más, hacinamiento y promiscuidad negativo, zoonosis negada. Alimentación 4/día: carne roja 7/7, carne blanca 1/7, verduras 0/7, frutas 2/7, cereales 0/7, agua 3 litros al día. Baño diario con muda de ropa interior y exterior, diario lavado dental 1/día. Escolaridad: Preparatoriatruncada.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

* Toxicológicos.
(Edad de inicio, Frecuencia, Cantidad)
Alcoholismo: Negado
Tabaquismo: Negado
Drogadicción: Negado

* Quirúrgicos.
Negados (Fecha, Diagnóstico, Tipo de cirugía y complicaciones)

* Traumatismos.
Edad: 7 años
Característica: Fractura de tibia
Tratamiento: inmovilización y colocación de yeso
Evolución: FavorableSecuelas: Ninguna
* Transfusionales.
Negados (Edad y características)

* Alérgicos:
Negados
* Infecto-contagiosos.(Sarampión, viruela, varicela, gripa)
Negados
* Crónico degenerativos:
Diabetes Mellitus de 8 años de evolución descontrolado.

ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS

Metformina 1 tableta al día por las tardes.

PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia hace un mes con lapresencia de una ámpula en primer dedo de pie izquierdo por utilizar zapato ajustado, la cuál reventó con salida de líquido, un día después presento un orificio en la misma zona de la ámpula por lo que acude al hospital La Villa donde es tratado con fármacos el cuál desconoce sin mejoría, poco después presenta edema de primer dedo del pié izquierdo con zona de necrosis en la punta y acude al serviciode urgencias de esta unidad, no refiere otros síntomas acompañantes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

* Sistema Nervioso.
(Trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa). Alteraciones visuales, fosfenos, fotofobia, constipación nasal, rinorrea, obstrucción nasal, otalgia,otorrea, acufenos, hipoacusia, mareos, alteraciones del gusto, parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma.
Interrogados y negados

* Órganos de los sentidos:
* Sistema ocular
(Hipermetropìa, ceguera súbita, miiodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia, visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalíasen la secreción lagrimal)
Interrogados y negados.

* Sistema auditivo.
(constipación nasal, rinorrea, obstrucción nasal, otalgia, otorrea, acufenos, hipoacusia, mareos, alteraciones del gusto, otros).
Interrogados y negados

* Sistema Respiratorio.
(Faringitis, palpitaciones, sinusitis. Rinitis, tos, expectoraciones, dolor torácico, diseña, asma de esfuerzo, bronquitis, alergias,...