Historia clinica de diarrea

Historia clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: Victor Dominguez Miranda
3. Sexo: masculino
4. Edad:
5. Fecha de nacimiento: 15-dicienbre-1993
6. Lugar de nacimiento: D.F
7. Nacionalidad: mexicano
8. Raza: mestizo
9. Estado civil: casada
10. Religión: católica
11. Lugar de Residencia: Zitacuaro, Michoacan.
12. Domicilio actual: Hidalgo ote#152 colonia héroes ferrocarrileros
13. Teléfono: (01) 715 156 8335
14. Ocupación: Estudiante
15. Escolaridad: Sexto semestre de bachillerato.
16. Persona responsable: Blanca Dominguez
17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos que el paciente



Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARESAbuelo paterno finado, abuela paterna 71 años de edad con diabetes en tratamiento y cáncer de mama. Abuelo Materno edad 76 diabetes, hipertensión y alcoholismo. (En tratamiento.) , abuela materna 66 años con deprecion y obesidad. Padre edad 46 aparentemente sano, Madre edad 42aparentemente sana.
Enfermedades Herditarias:
- hipertensión arterial
- diabetes
- cancer


Enfermedadescongénitas:
Ninguna

Enfermedades de predisposición familiar:
- hipertensión arterial
- diabetes
- cáncer
- alcoholismo
- obesidad

Enfermedades familiares:
Infección de la vías respiratorioas altas de intensidad leve a moderada con 2 episodios al año controlado en casa con medicamentos comerciales sin necesidad de atención medica
No se detectó:
- jaquecas
- retraso mental
- endocrinopatías(enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatías, mixedema)
- neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)
- neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
- procesos óticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas, sordera)
- cardiopatías congénitas
- úlcera gsatroduodenal
- cirrosis hepática
- apendicitis aguda
- nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal,riñón poliquístico, nefropatías hematúricas)
- enfermedades reumáticas.

I. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Generales o Inespecíficos

• Hábitos alimenticios
Come 2 veces al día en su casa y una vez al dia en la escuela, los alimentos se preparan el fin de semana por su madre los cuales se lavan, desinfectan y cuece a la perfección según sea el caso.
Desayuno: Desayuna café y panen algunas ocaciones huevo y fruta.
Comida: Come galletas o algún alimento ya preparado
Cena: sopa de pasta y verduras, frijoles , carne chiles y 1 tortillas

Cuadro de Alimentos por semana:
Tipo de Alimento Días por semana Observaciones
Leche 3 Un vaso de 250mml
Huevo 4 2 huevos por dia
Carne 4
Pollo 2
Pescado 1
Verduras 7
Pescado 1
Frutas 5
Granos 7
Pan 7

• Hace 3dias comio pollo asado fuera de su casa en un campo cerca de la carretera con muy poca limpieza.



• Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es de su propiedad. Está hecha de concreto revestido de yeso y pintura, además el techo está impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la planta baja tiene cocina que está equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatoselectrodomésticos, además de una puerta que da a al jardín, una ventana y una mesa donde desayunan. También está la sala, el comedor, un baño, un cuarto, el jardín y la cochera. En la planta alta se encuentran tres alcobas y cada una con baño completo y dos ventanas. Dividios en 3 alcobas duermen sus hijos y el paciente en la otra con su esposo .La iluminación y ventilación a través de lasventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camión recolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higiénico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o...