Historia Clinica De Dm Y Anemia

Historia clínica
Jose Ricardo Garay
63 años
Masculino
evangelico
maestro de educación primaria
nació El Negrito Yoro, 31 de Marzo de 1949
vive en : col. San Carlos de Sula
Casado 5 hijos
Mestizo
Profesión ant.: musico
Fecha: 25 de octubre de 2012 , 02:35 pm
Cama 43 general de hombres
Historiador: mharian hassan khatib y
Liliam Garay

SP: pie diabéticoPaciente ingreso 11 de octubre con pie diabético izquierdo, con diagnostico de DM tipo 2 hace 12 años, tratado con 69 u de insulina al dia 33 en la mañana y 36 en la tarde refiere que tuvo una lesión el 6 de septiembre y aproximadamente el 8 de septiembre se le forma una ulcera en la planta del pie izquierdo, sin dolor. Refiere fiebre que comenzó después de la lesión predominio matutino tambiénpresento ascitis que ha disminuido gradualmente.
Refiere fatiga, mareos ortostaticos desde la amputación de su miembro inferior derecho hasta arriba de la rodilla, refiere que tuvo dificultad para cicatrizar, y aspecto palido. Refiere no saber de su estado anémico y no llevar un control en casa de glucometria desconoce sus niveles exactos de glucosa.
HTA del mismo tiempo de evolución que la DMtratada con una enalapril al dia
FOG
Apetito : disminuido
Sed : aumentada
Micción: aumentada
Defecación : disminuido
Sueño: normal
Peso: dismunido primero luego aumentado debido al edema.

SNC | La paciente refiere: Insomnio, |
Cabeza | La paciente no refiere sintomas |
Ojos | La paciente refiere: Uso de lentes y disminución de la capacidad para ver. |
Nariz | La paciente norefiere síntomas. |
Oídos | La paciente no refiere síntomas. |
Boca y Faringe | Refiere disfagia y odinofagia |
Cuello | La paciente no refiere sintomas |
Respiratorio | La paciente no refiere sintomas |
Mamas | La paciente no refiere sintomas |
Cardiovascular | La paciente no refiere sintomas |
Gastrointestinal | El paciente refiere estreñimiento |
Urinario | El paciente no refieresintomas |
Genitales | El paciente no refiere sintomas |
Vascular-Periférico | El paciente no refiere sintomas |
Locomotor | La paciente no reifere sintomas |
Psiquiátrico | La paciente no refiere sintomas |
Neurológico | El px refiere neuropatía diabética periférica bilateral |
Hematológico | El paciente refiere leve palidez |
Endocrino | Referido a la HEA |
Piel | Afirma dificultaden la cicatrización y palidez cronica |

Antecedentes Personales Patológicos
* Enfermedades de la Infancia:

Virales Exantémicas: Refiere haber presentado:

* Fiebre tifoidea

Paciente refiere no haber padecido:
* Poliomielitis
* Hepatitis viral
* Asma
* Convulsiones
* Escarlatina

Enfermedades del adulto:
Refiere DM tipo II diagnosticada a los 51 años conevolución de 12 años tratada desde el principio con insulina subcutánea, dosis de 69 u diarias antes de su ingreso.


Presentar no alguna de estas enfermedades del adulto:

Cáncer Paludismo
Asma
Fiebre reumática
Enfermedades Venereas
Diarrea

Dislipidemias
ETS


* Antecedentes Hospitalarios/ Quirúrgicos:
1990 HMCR 3 diaspor puñalada en el abdomen.
2000 HMCR 45 dias por ulcera de pie diabético en el pie derecho debido a lesión.
2012 Hospital Escuela septiembre por 15 dias amputación del MID hasta la rodilla.

No refiere antecedentes de cetoacidosis diabética, ni de estado hiperosmolar.

* Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos
* Refiere no ser alérgica a ningún tipo de medicamento, alimento, productoquímico o físico.
* Esquema de vacunación completo hasta la fecha

Antecedentes personales no patológicos:
Nacimiento:

Paciente refiere que dentro de sus condiciones de nacimiento eutopico atendido en casa

Desarrollo físico y mental:
Confirma el hecho de haber tenido absoluta normalidad al hablar, sentarse, gatear, caminar o leer o escribir

Ajuste social:
(Conducta de y hacia...