Historia clinica de enfermeria

Historia Clínica de Enfermería
1- ) Identificación
• Nombre:
• Edad:
• Sexo:
• Escolaridad:
• Lugar de nacimiento:
• Religión:
• Servicio donde se encuentra internado:
• Cama o cuarto:
•Fecha de ingreso:
• Diagnostico medico:
• Tratamiento actual:

• Cuidados de enfermería:
II- Antecedentes
a) Patológicos
b) No patológicos:
c) Heredofamiliares:

III-Principio evolución yestado actual:
IV-Tratamiento actual:

V-Patrones funcionales:
1. Patrón percepción salud:
-¿Cómo se siente?
-¿Ámbitos de higiene general?
-¿Condiciones de la vivienda?
-¿Por qué sehospitalizo?

2. Patrón nutricional metabólico:
-¿Cuántas veces como al día?
-¿Ingesta diario de alimentos y líquidos?
-¿Hay cambios resientes en el apetito?
-¿Cuáles son los alimentos que le apetecen?¿Quien prepara los alimentos?
¿Cuál es el peso actual?
¿Cambio reciente en el peso?
-¿Piel?
-¿Tiene dentadura completa?
-¿Tiene uñas normales?

3. Patrón de eliminación :
-¿Evacuacionesnormales?
-¿Cuándo fue a ultima evacuación?
-¿Presenta diarrea?
-¿Son dicciones normales?

4. Patrón de actividad y ejercicio:
5. Patrón de sueño y descanso:
6. Patrón de auto percepción:
7. Patrónde relación y rol:
8. Patrón de sexualidad y reproducción:
9. Patrón de control y adaptación al estrés:
10. Patrón de valores y creencias:


VI-Exploración física
a) S.V, F.C, F.R, T°, Peso yTalla.
b) Hábitos externos:
c) Tipo de piel:
d) Uñas:
e) Cabeza:
f) Cabello, textura, implantación , simetría:
g) Ojos, ceja, parpados:
h) Oído:
i) Nariz:
j) Cavidad bucal:
k) Cuello:
l)Tórax:
m) Gandulas mamarias:
n) Pulso



Historia Clínica de Enfermería
1- ) Identificación
• Nombre:
• Edad:
• Sexo:
• Escolaridad:
• Lugar de nacimiento:
• Religión:
• Servicio donde seencuentra internado:
• Cama o cuarto:
• Fecha de ingreso:
• Diagnostico medico:
• Tratamiento actual:

• Cuidados de enfermería:
II- Antecedentes
a) Patológicos
b) No patológicos:
c)...