Historia Clinica De Erc Y Dm

HISTORIA CLINICA
I.- ECTOSCOPIA

Paciente varón de aproximadamente 60 años de edad, en estado de no gravedad, en posición decúbito dorsal activo, con fascie pálida.

II. ANAMNESIS
Directa: Paciente
Grado de colaboración: Buena

A.- FILIACION:

* Nombre: Luis Enrique Acevedo del Mar
* Edad: 67 años
* Lugar de nacimiento: Lima
* Lugar de procedencia: La Molina
*Ocupación: Administración ( Jubilado)
* Sexo: Masculino
* Raza: Mestiza
* Estado civil: casado
* Grado de instrucción: superior
* Religión: católico
* Idioma: castellano
* Fecha de nacimiento: 15 de febrero de 1943
* Persona responsable: esposa
* Modo de ingreso: Emergencia
* Fecha de ingreso: 6 de noviembre del 2010
* Fecha de Historia clínica: 15 denoviembre de 2010
* Número de cama: 77B
* Servicio: Medicina interna

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:
* Tiempo de enfermedad: 4 meses
* Forma de inicio: insidioso
* Curso: Progresivo
* Signos y Síntomas principales:
* Dolor en pie derecho (1er dedo)
* Secreción purulenta

* Relato Cronológico

Paciente refiere que hace 4 meses antes de su ingreso presento una pequeñaherida en el pie derecho (1er dedo), no presentando dolor en un inicio y que con el transcurso de los meses comenzó a infectarse presentando dolor tipo hincada de intensidad 3/10.

Paciente refiere que 3 días antes de su ingreso, la herida se hacía cada vez más grande y que el dolor era más intenso (7/10) acompañado de secreciones purulentas, por lo que ingresa por emergencia HNERM paraser atendido. Paciente no refiere otras molestias

Funciones biológica:

* Apetito: disminuido
* Sed: conservada
* Orina: Frecuencia de 4 veces al día, color amarillo oscuro ,sin presencia de orina espumosa, no hematuria, con un volumen aprox de 600 ml/día
* Heces: refiere estar estreñido, Heces de consistencia dura, sin presencia de moco ni de sangre
* Sueño:interrumpido, por nicturia
* Variación del peso: refiere pérdida de peso aproximadamente 3 kg. En un mes.

III.- ANTECEDENTES

1.- Personales:
A. Generales:
* Vivienda
* Construcción: Material noble
* Servicios básicos: Luz, agua, desagüe
* Nº de personas: 5
* Nº de dormitorios: 4
* Nº de servicios higiénicos: 2
* Índice de hacinamiento: 5/4
* Zona: urbana
*Crianza de animales: niega

* Residencia anteriores: no refiere

* Condición económica actual: Sector socioeconómico B
* Alimentación:
* Nº de comidas:
Se alimenta 3 veces al día a predominio de carbohidratos y proteínas
Escasa cantidad de grasas saturadas con mayor consumo en grasas insaturadas.
Consumo de frutas y verduras.
* Alergias: niega

* Vestimenta: deacuerdo a la estación, regular estado de conservación e higiene.

* Hábitos nocivos:
* Alcohol ( + ) Tabaco ( + ) Café ( + ) Drogas ( - )
.
* Alcohol del tipo cerveza, se inicio a los 21 años y lo dejo a los 55 años

* Tabaco, se inicio a los 21 años consumió de 1-2 paquetes de cigarros diario pero lo dejo a los 55 años.

* Café, refiere tomar diario

*Inmunizaciones: Esquema de vacunación de niño incompleto .Esquema de vacunación del adulto realizado.
* Fármacos de uso frecuente: Enalapril 2 tb .1 cada 12h
* Alergias medicamentosas: no refiere
* Residencias anteriores: niega
* Viajes en el último año: Chiclayo
* Grupo sanguíneo: O+

B.- Fisiológicos:

* Prenatales: Nacimiento a término
* Natales:
* Tipo de parto:eutócico
* Lugar de parto: Hospital, no refiere nombre
* Crecimiento y desarrollo:
* Lactancia, Ablactancia, Edad de los primeros pasos, Inicio escolar, Rendimiento: No refiere
* Actividad sexual:
* Primera relación sexual: 18 años
* Preferencia sexual: Heterosexual
* Nº de parejas sexuales: 5
* Ultima relación sexual: no refiere

C.- Patológicos:
*...