Historia clinica de genitourinario

HISTORIA CLÍNICA
Ficha de Identificación.
Nombre: CMD
Edad: 19
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 15 de julio de 1991
Domicilio Actual: Delicias No. 3, Colonia Valle de Nayarit.
Lugar de origen: Oaxaca, Oaxaca.
Lugar de residencia: Tepic Nayarit.
Estado civil: Soltera
Ocupación Actual: Estudiante
Escolaridad: Preparatoria
Religión: Católica
Rh: O+
Interrogatorio: DirectoAntecedentes Heredofamiliares.
Abuelo paterno: finado 67 años, cáncer de pulmón.
Abuela paterna: finada 70 años, infarto agudo al miocardio.
Abuelo materno: finado 71 años, fallo renal complicación de D.M.
Abuela materna: vive 74 años, hipertensa de 10 años de evolución.
Padre vivo 47 años, en aparente buen estado de salud.
Madre viva 45 años, en aparente buen estado de salud.
3hermanos, viven en aparente buen estado de salud.
Niega antecedentes neurológicos, malformaciones congénitas.

Antecedentes no patológicos.
La paciente es originaria de Oaxaca, pero reside mayor tiempo en la ciudad de Tepic Nayarit hace aproximadamente un año y medio.,nivel socioeconómico medio, escolaridad preparatoria.
Alcoholismo: social al menos una vez al mes, aproximadamente 3 tragos debrandi, vodka, sin llegar a la embriaguez.
Limpieza dental 4 veces al día, baño 3 veces al día, muda de ropa interior 1 veces al día.
Vive en casa propia, con todos los servicios de urbanización, construida con block, enjarrada, piso de concreto, piso de vitropiso, 5 habitaciones, bien ventilada e iluminada, niega hacinamiento y fauna nociva. La calle donde vive es pavimentada y con buen aseopúblico.
Sueño 6 horas diarias sin problemas.
Hábitos dietéticos:
Come tres veces al día, carne roja 2/7, pollo 3/7, pescado 1/7, leche 7/7, huevo 6/7, café 5/7, coca cola 3/7, frutas 3/7, verduras 3/7, agua 1000 mL por día.
No realiza ningún tipo de ejercicio físico.
Inmunizaciones: completa.
(-) tabaquismo , (-) toxicomanías,(-) alcoholismo.
* Alimentación de 24 hrs:
Menciona queconsumió en la mañana, un café sin azúcar, en la comida carne asada y tomo agua natural, ceno tres hot-dogs y tomo dos refrescos light.

Psicosocial.
Paciente feliz, con su entorno, familia y con su persona, buena relación con sus padres y sociedad. Se encuentra satisfecho con sus logros.
Antecedentes Personales Patológicos.
Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
Alergias: Ninguna
Transfusionessanguíneas: Ninguna
Antecedentes Gineco-obstréticos.
Menarca a los 10 años de edad, regular,28/3, presenta dolor tipo cólico en hipogastrio irradiado en la región lumbar antes y después del periodo menstrual con intensidad de 5 en la escala de 10, de 1 día de duración, no prurito y presencia de leucorrea , no metrorragia.
Usa 4 toallas femeninas al día por los 7 días de duración. No a iniciadosu vida sexual
Gestas: 0
Abortos: 0
Cesáreas: o
Métodos de planificación familiar: ninguno
Fecha de primera menstruación: 13 de marzo 2001
Padecimiento Actual.
Femenino de 19 años de edad que acude a consulta refiriendo desde hace 4 días presentar leucorrea de color amarillo-verdoso, aunque en ocasiones tiende a ser grisáceo, de consistencia semi-espesa y olor fétido, el cual hacenecesario el uso de 1 a 2 toallas sanitarias.

Anamnesis por Aparatos y Sistemas.
Nervioso
Sueño tranquilo de 8 horas de duración, no se acompaña de pesadillas, insomnio terminal o inicial, niega cambios en el estado de ánimo, niega cefaleas.
Respiratorio
Niega disnea, odinofagia, disfagia, disfonía. Sin presencia de sibilancias.
Cardiovascular
Sin presencia de ortopnea, cardialgia, taquicardia,lipotimias, edemas. Ruidos cardiacos aritmicos.
Digestivo
Refiere tener buen apetito, niega pirosis, regurgitaciones, sin presencia de nauseas . Evacuaciones fecales 1/8 hrs no se acompaña de moco, sangre o parásitos.
Niega presentar diarrea. Su excreta es normal evacuación fecal cada 8 hrs de acuerdo a la escala de bristol tipo 3 , coloración sin dolor a la evacuación.
Genito-urinario...