Historia clinica de ginecologia

HISTORIA CLINICA



Datos De Identificación


Nombres y apellidos: Yoidys Esther Sarmiento Muñoz

Identificación: 1.047.050.080.

Fecha de nacimiento: 23-04-1993.

Edad: 20.

Sexo: Femenino.

G.S.R.H: O+.

Estado civil: Soltera.

Natural: Barranquilla, Atlántico.

Procedencia: Barranquilla, Atlántico.

Dirección: Cr 51C3D-16 (Barrio Carrizal).

Teléfono: 3002708166.

Religión: Católica.

Raza: Mestiza.

Ocupación: Ama de casa.

Escolaridad: Bachiller.

SGSSS: Coosalud

Acompañante: Mercedes Sarmiento.

Parentesco: Hermana.

Credibilidad: Buena.

Fecha de elaboración: 19/02/2014.

Fuente de información: Confiable.

Informante: Yoidys Esther Sarmiento MuñozMOTIVO DE CONSULTA:

“Rompí fuente”


ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 20 años de edad quien consulta al servicio de urgencia del Camino Simón Bolívar con embarazo de 39.1 semanas por fecha de ultima menstruación por presentar cuadro clínico de 1 hora de evolución aproximadamente, caracterizado por ruptura de membrana acompañado de dolor pélvico intenso irradiado a región lumbosacra,motivo por el cual acude al servicio de urgencias.


ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLOGICOS:
Infecciosos: paciente refiere haber presentado varicela (10 años) Niega sarampión, rubeola, meningitis, bronqueolitis, encefalitis, polio, tuberculosis, hepatitis, fiebre amarilla, tétano, neumonía, asma. Niega, hipertensión, diabetes, anemia, amigdalitis, gastritis, insuficiencia renal, fiebretifoidea, cólera, amebiasis, tuberculosis, derrame pleural, pancreatitis, otitis.

No infecciosos: paciente niega enfermedad de migraña, diabetes, artritis, angina de pecho, hipertensión, IAM.


Medicamentosos: Niega.

Tóxicos: Niega consumo de alcohol, consumo de cigarrillos, drogas.

Quirúrgicos: Niega.

Transfusiones: Niega.

Vacunación: Esquema de vacunación completo.

Traumáticos:Niega.

Alergias: Niega ser alérgica a cualquier medicamento, alimentos y al polvo.

Hospitalización: Niega.



ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Paciente refiere haber crecido en un ambiente agradable, vivir con sus padres, en casa propia de material, con todos los servicios. Refiere ser bachiller, dedicada a ama de casa, con buenas relaciones con su entorno y religiosas. Manifiesta tener unaalimentación adecuada y tener buena actitud frente a la vida. Refiere encontrarse sin empleo actual quien se dedica al hogar. Tiene una pareja estable.





ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega antecedentes de Hipertensión, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, preeclampsia, eclampsia, enfermedades autoinmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples,tuberculosis, neoplasias.


ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Paciente refiere menarquia a los 10 años, inicio de vida sexual a los 17 años, Inicio de vida obstétrica a los 20 años G1, C0, A0, P0, refiere presentar ciclos menstruales irregulares con una duración de 3 días, alta intensidad y nos refiere que planificaba con el método del ritmo. Su fecha de ultima menstruación 21/05/2013 por lo cualse encuentra en su semana 39.1 de gestacion. Ecografía del 31/10/2013 que muestra 25 semanas de gestación y extrapolada al día de hoy da 40.6 semanas de gestación. Niega realización de citología.
Refiere haber presentado al inicio del embarazo vómitos muy frecuentes. Manifiesta la percepción de movimientos fetales.

Controles prenatales: 2 en el camino simón bolívar

Ingesta demacronutrientes: Refiere consumir ácido fólico 1mg por kilo peso por día, sulfato ferroso 60mg día y calcio con una ingesta diaria de 1200 mg.



REVISIÓN POR SISTEMAS:

SINTOMAS GENERALES

Paciente Niega adinamia, fiebre, mareos, escalofríos, anorexia, perdida de peso.


ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

OJOS

Refiere agudeza visual adecuada y Niega dolor retroocular, diplopías, fotofobia,...