Historia clinica de hipertrofia prostatica
















HISTORIA CLINICA




DOCENTE: Dra. Carvallo Ruth Sofia
ALUMNA: Mercado Carrasco Cesia Angelica
MATERIA: Semiología - Gabinete



Cochabamba 2015

Consultorio: 001 N° de historia: 001
Fecha: 26/06/2015 Hora: 13:00
Profesional Responsable: Dra. Cesia Angelica Mercado Carrasco
1. DATOS DE AFILIACIÓN
Nombre: Luis Arteaga Bardales
Edad: 50 años Fecha denacimiento: 12/03/1965
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Religión: Católico
Grado de instrucción: Bachiller Profesión: Gerente de banco
Estado Civil: Casado
Procedencia: La Paz -Bolivia
Domicilio: Calle México n°385
Teléfono: +591 (4) 459-8632 Celular: 7830-9493
2. FUENTE DE LA HISTORIA
El mismo paciente que merece confianza
3. MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad y dolor al miccionar
4.ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución caracterizado por presentar dolor de tipo urente y pungitivo al miccionar habiendo dificultad para comenzar a orinar e imposibilitando la micción. Paciente refiere dolor suprapúbico, necesidad de orinar dos o más veces por noche habiendo sensación de no haber vaciado la vejiga por completo, refiere que hay una disminución en lafuerza proyección en el chorro de la orina , presenta disuria, coluria y oliguria. Paciente refiere haber tomado paracetamol en momentos de dolor, pero no recuerda dosis.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
5.1. PATOLOGICOS
Enfermedades de la niñez: Refiere haber tenido varicela a los 10 años de edad.
Enfermedades de la adolescencia: No refiere
Enfermedades de la adultez: No refiere
Alergias: PolvoTransfusiones sanguíneas: No refiere
Traumatológicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere
5.2. NO PATOLOGICOS
Tipo de sangre: Factor Rh AB+
Vacunas: Refiere tener todas las vacunas completas
*Hábitos y costumbres:
Tipo de vivienda: Casa de ladrillo con acabado fino con 4 habitaciones y consta de todas los servicios básicos.
Mascotas: No refiere
Alimentación: Variada y al parecer equilibrada. Predominandoproteínas, carbohidratos y grasa
Ejercicio: No refiere. Paciente sedentario
Alcohol: Consume apenas socialmente aproximadamente 400 ml.
Tabaco: No refiere
Drogas Licitas: Consume semanalmente Paracetamol cualquier dosis en casos de cualquier tipo de dolor.
Drogas ilícitas: No refiere
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Vivo, con 80 años, aparentemente sano.
Madre: Viva, con 78 años, aparentementesana.
Hermanos: No refiere
Esposa: No refiere
Hijos: No refiere
7. REVISION POR SISTEMAS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL- SNC:
Cefalea: No refiere
Mareos: No refiere
Vértigo: No refiere
Polidipsia: No refiere
Fotofobia: No refiere
Amaurosis: No refiere
Hipoacusia: No refiere
Tinitus: No refiere
Acúfenos: No refiere
Otalgia: No refiere
Síncope: No refiere
Lipotimia: No refiere
Parestesia: No refiereContracturas: No refiere
Espasmos: No refiere
Ataxia: No refiere
Disgeusia: No refiere
Irritabilidad: No refiere
SISTEMA CARDIO RESPIRATORIO - SCR
Dolor precordial: No refiere
Palpitaciones: No refiere
Arritmias: No refiere
Disnea: No refiere
HTA: Normal
Tos: No refiere
Expectoración: No refiere
Hemoptisis: No refiere
Varices: No refiere
Edema: No refiere
SISTEMA GASTROINTESTINAL - SGI
Dolor abdominal: Norefiere
Polidipsia: No refiere
Polifagia: No refiere
Disfagia: No refiere
Náuseas: No refiere
Vómitos: No refiere
Pirosis: No refiere
Meteorismo: No refiere
Odinofagia: No refiere
Melena: No refiere
Tenesmo: No refiere
Diarrea: No refiere
Constipación: No refiere
Anorexia: No refiere
Sialorrea: No refiere
SISTEMA GENITURINARIO - SGU
Poliuria: No refiere
Oliguria: Referido en enfermedad actualDisuria: Referido en enfermedad actual
Nicturia: Referido en enfermedad actual
Incontinencia urinaria: Referido en enfermedad actual
Hematuria: No refiere
Coliuria: Referido en enfermedad actual
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO- SME
Mialgias: No refiere
Artralgias: No refiere
Rigidez articular: No refiere
Crepitaciones: No refiere
SISTEMA ENDOCRINO- SEND
Bocio: No refiere
Temblor: No refiere
Intolerancia...