historia clinica de Insuficiencia CC


HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso:
23/05/2013
Hora:
11:24

Filiación:
Nombre y Apellido:
Segundo holguin
Edad y sexo:
78 años – masculino
Grado de instrucción:
Con primaria completaEstado Civil:
Casado (8 hijos)
Religión:
Católica
Ocupación:
Agricultor.
Domicilio:
Km 17 via Daule
Procedencia:
Isidro Ayora.

2. Motivo de consulta:
Edema y disnea

3. Evolucion de laenfermedad:
Paciente refiere que: se encuentra descansando en casa, presenta tos productiva la cual se acompaña con disnea de medianos esfuerzos la cual fue aumentando. Al cuarto dia de evolucion fuellevado al hospital Luis Vernaza por medio de transporte (taxi), siendo atendido en el area de emergencia, presentando:
P.A=100/70
F.R=21R x min
F.C=98lat x min
Saturacion de O2= 95%Definiendo que el paciente tenia q internarce en el area de cardiologia.

Actualmente el paciente esta ingiriendo:
Espironolactona (25mg: 1/dia x 1dia)
Losartan (50mg: 1/dia x 3 dias y medios)V:OFurosemida (20mg/ml: 1/medio dia x 1dia) V:IV
Enoxaparina sodica (40mg: 1/dia x 3 dias y medios) inyectable.

Actualmente el paciente muestra mejoria frente al tratamiento, esperando la realizacion deexamenes bajo el criterio medico.
4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
. parto normal (casa)
. no refiere enfermedades de infancia ni venereas.
. recibio sangre a los 45 años.
. procedimientoquirurgico: marcapasos (74 años) y Colecistectomía ( no recuerda edad)
. bloqueo A-V ( DX hace 1 año)
. hipertencion portal (DX hace 2 años)

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.
. Padre y madrefallecidos.
Padre muerte natural
Madre IAM
. 8 hermanos, no enfermos
. 8 hijos, no enfermos

6. HABITOS Y ENCUESTAS SOCIALES
. no alergias
. 25 años empezo a fumar (de 4 a 5 cigarrillosdiarios, 1 cajetilla y media a la semana) el cual fue dejandolo poco a poco a los 90 años.
. alcohol (cerveza y agua ardiente)a los 25 años empezo (2 veces por semana) a los 30 años dejo de tomar...