Historia Clinica De Itu

Historia Clínica
I. DATOS GENERALES
Nombre completo: María Sofía Flores Flores
Número de expediente: 166-94-13
Edad: 78 años
Sexo: femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Maraita, Francisco Morazán
Estado civil: viuda
Raza: mestizo
Escolaridad: primaria incompleta
Ocupación: ama de casa
Religión: Católica
Residencia actual: Maraita,Francisco Morazán
Informante: paciente y Nieta
Confiabilidad: confiable
Sala: Cirugía de mujeres sala “A”
Cama: 10
Fecha de ingreso: 22 de agosto 2012
Fecha y hora de la elaboración de la historia: 21 de Septiembre a las 11:30 am
Historiadores: E. O. (estudiantes de 5to año de medicina)

II. SINTOMA PRINCIPAL :
Dolor abdominal difuso
III. HISTORIA DE LAENFERMEDAD ACTUAL :
Paciente femenina con historia de dolor abdominal generalizado de 2 meses de evolución, de intensidad moderada intermitente, de inicio progresivo, de carácter quemante, exacerbado posterior a la ingesta de comida, atenuada con medicamento, el cual el paciente no recuerda el nombre. Refiere adinamia y astenia de 7 semanas de evolución
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:
|Antes de la enfermedad | Durante la enfermedad | |
Apetito | 3 veces | 2 veces | disminuido |
Sed | 6 vasos | 8 vasos | aumentado |
Micción | 5 veces | 7 veces | aumentado |
Defecación. | 1 vez | 1 vez. | Mantenido |
Sueño | 8 horas | 5 horas | disminuido |

IV. REVISION POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS:
SNC
Afirma: mareos
Niega: alucinaciones parestesias, paresias,paralisis, temblores, tic, marcha, convulsiones, traumas, y vertigo
CABEZA
Niega: alopecia, masas, traumas, ectoparásitos, cefalea
OJOS
Niega: trauma, epifora, fotofobia, edema, dolor, secreción, prurito, fosfenos, ojo rojo, lagrimeo, otros,
Afirma: uso de lentes
OIDOS
Niega: trauma, otorrea, hipoacusia, vértigo, otitis, otalgia, otorragia, acufenos, tinitus, otros.
NARIZ
Niega: trauma,rinorrea, epistaxis, congestión nasal, prurito, anosmia, hiposmia, cacosmia, otros.
BOCA Y GARGANTA
Afirma: disfagia, odinofagia, uso de protesis
Niega: queilitis, Queilosis, glositis, lengua llagada, gingivitis, gingivorragia, halitosis, disfonía.
CUELLO
Niega: trauma, dolor, masas, adenopatías, tortícolis, fistula, ingurgitación, otros.
RESPIRATORIO
Niega: vómica, disfonía, neumonía,tuberculosis, expectoración, hemoptisis, dolor, asma bronquial, enfisema, otros
Afirma: disnea, tos
CARDIOVASCULAR
Niega: disnea, ortopnea, dolor, palpitaciones, cianosis, edema, disnea paroxística nocturna, lipotimia, hipotensión, hipertensión, fiebre reumática, otros
MAMAS
Niega: trauma, secreciones, mastitis, masas, ginecomastia, mastectomía, plétora, otros.
DIGESTIVO
Niega: nauseas, diarrea,estreñimiento, disfagia, distención abdominal, ascitis, eructos excesivos, melena, meteorismo, tenesmo, hematemesis, pirosis, dolor abdominal, otros.
Afirma: melena, dolor abdominal, anorexia
GENITO-URINARIO
Niega: poliuria, polaquiuria, anuria, nicturia, piuria, incontinencia, infecciones de transmisión sexual, secreciones, cálculos renales, frigidez, dispaneuria, prurito, bartonilitis, otros.PIEL Y FANERAS
Niega: ictericia, equimosis, petequias, prurito, dermatitis, ulceras, alopecia, palidez, cambios de pigmentación, cicatrices otros
OSTEOMUSCULAR
Niega: artralgias, mialgias, calambres, deformidad, osteoartritis
ENDOCRINO
Niega: polidipsia, polifagia, bocio, temblor, sudoración, intolerancia al frio, intolerancia al calor, sequedad de la piel, poliuria, otros.
SISTEMANERVIOSO CENTRAL
Niega: mareos, vértigo, tics, paresia, temblor, parestesia, parálisis, convulsiones, depresión, y otros.

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ
Niega: tosferina, escarlatina, poliomielitis, difteria, rubeola y sarampión Parotiditis, Amigdalitis.
Afirma: varicela a los 12 años de edad.
ENFERMEDADES DEL ADULTO
Niega: tuberculosis, neumonía,...