historia clinica de lentes de contacto

Historia Clínica de Lentes de Contacto
Doctorado en Optometría
Fecha: ___ /___ / 20___

Hora: _____

Nombre: ________________________

Nº Registro: ______

Cedula: ________________ SSocial: ________________

Fecha de Nacimiento: __________________ Edad: _____

Sexo:F

M

Telef. / Cel: _______________ Dirección: ______________________ e-mail_______________
Ocupación:______________________ Referido por: _______________________
Datos Adicionales:___________________________________________________________

Motivo de Consulta

ANTECEDENTES:
Antecedentes
FamiliaresMedicamentos que utiliza:
Antecedentes
Personales

A.V

S/C

C/C

V.L:
V.P:
V.L:

V.P:
V.L:

V.P:
V.L:

V.P:
V.L:

V.P:

LENSOMETRÍA

V.L:

V.P:

OD

O.D

O.I
OISUBJETIVO

RETINOSCOPIA

A.O
OD

AV:

OI

AV:
AV A.O:

Método
Observaciones:

OD

AV:

OI

AV:

Método
Observaciones:

AV A.O:

QUERATOMETRÍA

MH/MV X Eje MHOBSERVACIONES (MIRAS)

EVALUACIÓN PRE ADAPTACIÓN
OD

OI

Diámetro Pupilar

mm

mm

Diámetro Corneal

mm

mm

Apertura Palpebral

mm

mm

Tensión Palpebral
Ojo DominanteBIOMICROSCOPIA

Conjuntiva Tarsal

Grado

Grado

Hiperemia

Pinguécula

Pterigión

Papilas

Otro:

OD

Córnea
Tinción corneal

OI

Observaciones:

Evaluación de la Película LagrimalParpadeo: Completo

OD

OI

Parcial: OD

OI

Shirmer: OD: ______ OI: ______

But: OD: __________ OI: __________ /seg Menisco lagrimal OD: __________ OI: __________
Frecuencia deParpadeo__________________________/min Paciente candidato a ______________________

LENTE TEÓRICO

LT

P

CB

Φ

D

Esp

H2O

DK

OD
OI
Observaciones:
LENTE DE PRUEBA

LP

P

CB

ΦD

Esp

DK

H2O

AV

OD
OI
Observaciones:
SOBRE – REFRACION

AGUDEZA VISUAL

OD: ________________________________

OD: VL/_______________ VP/_______________________

OI:...