Historia Clinica De Lentes De Contacto

Páginas: 3 (510 palabras) Publicado: 16 de abril de 2012
HISTORIA CLINICA DE LENTES DE CONTACTO
INTERROGATORIO

Fecha _____/_____/_____ No. De Historia Clínica _________________ Folio___Nombre_______________________________________________ Edad_____
No. De Identificación _____________________________ Sexo M F
Fecha de Nacimiento_____/_____/_____ E- Mail _________________________________________
Ocupación________________________ Dirección_______________________ Teléfono ___________________
Salud general:______________________________________Alergias:__________________________________
Uso de medicamentos: SI NO Cual __________________ Cirugías oculares: ____________ Tiempo _____
TratamientosOftálmicos (Gotas) SI NO Cual ____________________
Usuario de lentes de contacto: SI NO Efectos adversos _______________________________________
Actividades durante la semana______________________/______________________/______________________/_______________________
Horas por día __________________/__________________/__________________/__________________
Pasatiempos:____________________________________________ Conduce auto: SI NO
Usuario de computador: SI NO Horas por día _________________
PRESCRIPCION ACTUALLentes de contacto
MARCA | MODALIDAD DE USO | HORAS DE USO | METODO DE LIMPIEZA | DISEÑO | MATERIAL | FRECUENCIA DE CAMBIO |
| | | | | | |
| | | | | | |Anteojos
Nivel de confort: __________________________ Por qué?________________________________________

SOBRE- REFRACCION | A.V |
O.D | / |
O.I | / |

PODER | AV. CON RX | AO | AV.SIN RX |
O.D | | / | |
O.I | | | |


Primera...
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