Historia clinica de Lumbociatica

HISTORIA CLINICA: LUMBOCIATICA 
CIRUGÍA – ANESTESIA

HISTORIA CLÍNICA
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: *******
Género: masculino 
Edad: 53 años 
Nacionalidad: Mexicana
Raza: mestiza 
EstadoCivil: casado
Religión: católico 
Lateralidad: diestra 
Fecha de Ingreso: 2 de febrero de 2011
Fecha de toma de datos: 5 de febrero de 2011
Grupo Sanguíneo: O. Rh +
Seguridad Social: ********Informante: Paciente


II. MOTIVO DE CONSULTA
“Fuerte dolor en la pierna”

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por dolor intermitente en fosalumbar derecha que se irradia a miembro inferior ipsilateral de intensidad 2/10 en su primera presentación y que aumenta con cada episodio hasta llegar a una intensidad de 8/10 volviéndose constante y condificultad para la deambulación. El dolor es caracterizado por una sensación descrita por el paciente como “una contracción de los músculos o un tironazo” seguida de percepción de disestesias yparestesias comprometiendo los dermatomas s1-s2 predominantemente del miembro inferior derecho

.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS
* Hipertensión Arterial grado II no controlada desde hace 1mes.

QUIRURGICOS
* Apendicectomía.
* Laminectomía Dorsal.


HOSPITALARIOS
* Paciente refiere 2 hospitalizaciones previas.

TRAUMATICOS: Niega
 
 TÓXICOS
* Fumador desde los 15 años de 20cigarrillos al día, índice tabáquico de 38 paquetes/año.
* Consumo de alcohol ocasional sin llegar a la embriaguez.
 
 ALERGICOS: Niega
 
FARMACOLOGICOS 
* Captopril
* Metroprolol
* ÁcidoAcetil Salicílico
* Sertralina 
* Trazadona
* Tramadol
* Acetaminofen

TRANSFUCIONALES: Niega
PSIQUIÁTRICOS: niega  
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLÓGICOS: no refiere 
 PSIQUIATRICOS: norefiere 

VI. REVISIÓN POR SISTEMAS
* GENERAL: Negativo para diaforesis, astenia, adinamia o disminución de peso.
* PIEL Y ANEXOS: Niega prurito, irritación cutánea y dolor.
* OJOS: Niega fosfenos,...